Патогенез та етіологія ревматоїдного артриту (інфекційного неспецифічного поліартриту)
Хоча ревматоїдний фактор і не є строго специфічним для інфектартриту, але з найбільшою сталістю та частотою він виявляється саме при цьому захворюванні, що визначає його безперечну діагностичну цінність.
В даний час відомо, що існує не тільки активатор реакції аглютинації – ревматоїдний фактор, а й її інгібітор – речовина, яка затримує аглютинацію еритроцитів.
Таким чином, теорія аутоімунного патогенезу інфектартриту з точки зору сучасних знань про це захворювання є найбільш ймовірною, але і вона не може вважатися нині на 100% достовірною та обґрунтованою. Справа в тому, що основні фактори, що наводяться з метою доказу наявності при інфектартриті аутоалергії: хронічний рецидивуючий перебіг, гіпергаммаглобулінемія, плазмоклітинна реакція і т. д. - швидше доводять наявність алергії взагалі, ніж аутоалергії. Наявність у сироватці аутоантитіл вдається виявити у хворих на інфектартрит далеко не у всіх випадках і зазвичай у низькому титрі. Відомо, що ревматоїдний фактор, якому приписуються властивості аутоантигена, відсутній у дітей, хворих на інфектартрит, а в деяких випадках і у дорослих.
Крім того, сам факт наявності аутоантитіл у крові хворих на інфектартрит ще не доводить провідного значення аутоалергії при цьому захворюванні, отже етіологія ревматоїдного артриту не однокомпонентна.
Найбільш уразливе місце цієї концепції полягає в тому, що невідомий первинний фактор, який зумовлює розвиток захворювання, підвищення проникності капілярної стінки та уможливлює здійснення реакції антиген – антитіло.
А. І. Нестеров, та Я. А.Сигідін, Timenez-Diaz вважають, що цим первинним фактором може бути хронічна осередкова інфекція, яка призводить до утворення слабких антигенів і до тривалого вироблення антитіл (патологічних гамма-глобулінів), що викликається ними.
На думку Timenez-Diaz (1955), в результаті взаємодії цих аутоантитіл з антигенами в організмі виробляються особливі речовини - "кінази", що порушують ферментні системи. Це призводить до активації плазміногену та розвитку протеолітичних процесів, результатом чого і є підвищення проникності капілярів.
У підвищенні проникності капілярів при ревматизмі та інших колагенозах, як відомо, велика роль надається гіалуронідазі - ферменту, що виділяється стрептококом і стафілококом, здатному розщеплювати гіалуронову кислоту, що входить до складу основної речовини сполучної тканини.
Другим великим недоліком концепції аутоалергії є те, що вона не враховує і не пояснює значення порушення функцій ендокринної та особливо нервової системи, що чітко виступає у клінічній картині інфектартриту. Серед «ендокринних» теорій патогенезу інфектартриту та інших колагенових хвороб найбільшою популярністю користується теорія Сельє (Selye, 1951). Цей вчений відносить всі колагенові захворювання, у тому числі й інфектартрит, до «хвороб адаптації», під якими він розуміє хворобливий стан організму, що виникло під впливом будь-якого патогенного агента («стресора») внаслідок порушення гормональної регуляції гомеостазу. Головне місце в адаптації організму, по Сельє, належить «адаптивним» гормонам, що виробляються корою надниркових залоз (протизапальним-глюкокортикоїдам та прозапальним – мінералокортикоїдам). Діяльність надниркових залоз регулюється гіпоталамусом через адренокортикотропний гормонгіпофіза.
Сельє вважає, що хвороби адаптації виникають або внаслідок неадекватної відповіді системи гіпоталамус – гіпофіз – кора надниркових залоз на вплив «стресора» (порушення рівноваги між прозапальними та протизапальними гормонами, порушення метаболізму гормонів, їх надлишок або недолік тощо). реактивності тканин по відношенню до адаптивних гормонів, що настав також під впливом «стресора».
При цьому дія «стресора», яким здатний бути будь-який патогенний агент (інфекція, травма, охолодження тощо), може полегшуватися або гальмуватися рядом ендогенних факторів (спадковість, конституція тощо). Таким чином гормональний фактор, по Сельє, є провідною патогенетичною ланкою у розвитку «хвороб адаптації». Спираючись на свої експериментальні дані про можливість відтворення експериментального артриту, подібного до інфектартриту, під впливом прозапального гормону кори надниркових залоз – дезоксикортикостерону, особливо в поєднанні з будь-яким екзогенним фактором (наприклад, вплив холоду, дієти, багатої хлоридом натрію) факту придушення симптомів артриту під впливом антизапальних гормонів (кортизон, АКТГ), Сельє вважає за можливе віднести і інфекційний неспецифічний поліартрит до хвороб адаптації. Численні клінічні та експериментальні дослідження не підтвердили пеку порушення функціонального стану гіпофіза та кори надниркових залоз щодо вироблення кортизону при інфектартриті. Рівень 17-гідрокси-кортикостероїдів у крові хворих на інфектартрит, навіть після багатьох років хвороби, залишається нормальним або майже нормальним.хворих на інфектартрит теж не було знайдено. За допомогою міченого С14 гідрокортизону не було відзначено також порушення ендогенного метаболізму кортизону. Клінічно надзвичайно рідко встановлюється поєднання інфектартриту з аддісонової хвороби.
Все це говорить про те, що інфектартрит не можна розглядати як прояв недостатності вироблення протизапальних гормонів корою надниркових залоз або порушення їхнього метаболізму. Щоправда, низка досліджень показала, що у хворих на інфектартрит змінено добовий ритм вироблення гідрокортизону. За даними Hill (1958), найвища концентрація гідрокортизону в крові у здорових людей припадає на 7-8 годин ранку, а у хворих на інфектартрит вона спостерігається значно пізніше.
Цим, очевидно, і пояснюється один із головних симптомів захворювання – ранкова скутість, що є проявом глюкокортикоїдної недостатності. Таким чином, все ж таки не можна абсолютно заперечувати значення порушення гормональної регуляції в патогенезі інфектартриту.
Проведені нами (М. Г. Астапенко і Н. Б. Єнікєєва, 1962) дослідження реактивності кори надниркових залоз на введення стимулюючої дози АКТГ показали, що у 68% хворих на інфектартрит ослаблена або збочена реактивність кори надниркових залоз і, отже, над хоч і забезпечують нормальний рівень кортикостероїдів у крові, але не в змозі впоратися при пред'явленні їм підвищених вимог (що, ймовірно, має місце у процесі хвороби).
Ендокринні теорії патогенезу інфектартриту, вказуючи на велике значення змін загальної та органної реактивності при інфектартриті, все ж таки не в змозі повністю пояснити механізм розвитку цього захворювання. З погляду цих теорій не можна пояснити жодного механізму змінфункціонального стану кори надниркових залоз, ні системності ураження сполучної тканини, ні стійкості патологічного процесу.
Так само, як і інфекційно-алергічна теорія, ендокринні теорії не в змозі пояснити первинні механізми розвитку алергічного стану при інфекційному неспецифічному поліартриті.
Етіологія інфекційного неспецифічного поліартриту дуже складно. У клінічній картині інфектартриту чітко виступають ознаки, що вказують на участь нервової системи та особливо її вегетативного відділу. Сюди відносяться зміни психіки хворих (емоційна нестійкість, неадекватні реакції, плаксивість тощо), симетричність ураження суглобів, трофічні зміни м'язів, кісток та шкіри, порушення судинного тонусу та потовиділення, лабільність пульсу тощо.
Н. А. Вельямінов (1908) вважав причиною інфектартриту ураження центральної та периферичної нервової системи токсинами, що утворюються в організмі при інфекційних захворюваннях, порушеннях обміну та ендокринної регуляції, в результаті чого виникає трофоневроз, що проявляється ураженням суглобів і трофічним розладом м'язів.
М. М. Дітеріхс бачив причину інфектартриту в інфекційному ураженні гангліозних клітин спинного мозку. Л. О. Даркшевич, А. А. Корнілов, М. П. Кончаловський, А. Є. Щербак, Є. М. Тареєв визнають велике значення нервовотрофічних факторів у розвитку цього захворювання. А. І. Нестеров та Я. Л. Сигідін також вважають, що в походженні таких інфекційно-алергічних захворювань, як ревматизм та інфектартрит, відіграє роль порушення нервової регуляції, пов'язане з інфекційно-токсичним впливом вогнища хронічної інфекції на центральну нервову систему.
Етіологія інфекційного неспецифічного поліартриту можебути зумовлена психічною травмою (наприклад, почастішання випадків ревматоїдного артриту під час бомбардувань Лондона під час війни).
Short із співробітниками зазначають, що у половини хворих перед розвитком хвороби має місце навантаження вищої нервової діяльності. Дослідження функціонального стану кори головного мозку хворих на інфектартрит за допомогою вивчення рухових умовних рефлексів показали, що у цих хворих ослаблені обидва нервові процеси (головним чином, гальмівний), особливо при вираженій активності захворювання. Зі зменшенням активності хвороби ознаки порушення вищої нервової діяльності також зменшуються (М. Г. Астапенко, 1958).
Так само виявлені також значні порушення регуляторних функцій вищих вегетативних центрів: застосування засобів, що впливають на область гіпоталамуса (ефедрин, аспірин), у хворих на інфектартрит часто викликає неправильні, збочені реакції з боку потовиділення, кров'яного тиску, пульсу, температури і т. д. цих хворих також часто відзначаються збочення добового ритму температури тіла (вечірня температура нижче за ранкову), порушення водного балансу, добового ритму діурезу та інші порушення вегетативної регуляції.
Є дані про порушення функції спинальних центрів, про зацікавленість клітин передніх і задніх рогів спинного мозку (А. А. Корнілов, Morrisson та ін.) з морфологічними (дегенеративними) змінами в них.
Дослідження вегетативної нервової системи виявляють ознаки її ураження у вигляді вазомоторнотрофічних порушень (зміна трофіки шкіри, холодні та вологі кінцівки, остеопороз, порушення потовиділення), рухових порушень (атрофія м'язів, зміна їх сили та тонусу), порушень больової чутливості та больової адаптації. д. (Г. Е.Ілютович, 1956; М. Г. Астапенко, 1958). Локалізація цих симптомів головним чином дистальних відділах кінцівок свідчить про зацікавленість вузлів прикордонного симпатичного стовбура. При цьому всі ці симптоми відрізняються стійкістю та прогресують з перебігом хвороби.
Michez спостерігав погіршення перебігу захворювання під впливом ваготонізуючих фізіопроцедур та покращення під впливом адренергічних фізичних агентів. На підставі цього він робить висновок, що при інфектартриті має місце стан нейровегетативної дистрофії з вагусним переважанням.
Більшість визнає патогенетичну роль нервового фактора у розвитку інфектартриту (А. І. Нестеров, Є.М. Тареєв, Н. А. Вельямінов, М. М. Дітеріхс, А. А. Корнілов, М. Г. Астапенко, І. І. Макаренко та ін.). Конкретне значення неврогенних порушень у розвитку захворювання та їх зв'язок з іншими патогенетичними факторами (інфекція, порушення імуногенезу, дезорганізація сполучної тканини) все ще недостатньо зрозумілі, хоча деякі дані щодо цього є. У роботах А. І. Нестерова, Г. Д. Залесського, Г. Є. Перчікова показано, що підвищення проникності капілярів, що має безперечне значення в патогенезі інфектартриту, залежить від функціонального стану центральної нервової системи.
Зроблене зіставлення функціонального стану вегетативної нервової системи, імунологічних та ендокринних зрушень у хворих на інфектартрит показало, що між ними існують певні кореляції. Чим більше виражена зміна функцій нервової системи, тим інтенсивніше імунологічні та ендокринні зрушення. Так, наприклад, при різкому порушенні функції вегетативних центрів частіше зустрічаються збочені реакції кори надниркових залоз на введення АКТГ, а при невеликих порушеннях частіше спостерігаютьсянормальні реакції.
Наведені дані показують, що зміні функціонального стану нервової системи, мабуть, належить дуже важлива роль формуванні патологічної загальної реактивності у хворих на інфектартрит. Останнім часом з'явилися роботи, які свідчать про значення спадковості в етіології ревматоїдного артриту. За даними Blumberg (1962) у родичів хворих на ревматоїдний артрит це захворювання має місце у 7% випадків, а у родичів здорових людей – лише у 2%. За даними Lawrence і Ball, кількість випадків захворювання на ревматоїдний артрит у родичів хворих дорівнювала 9%, а у родичів контрольної групи - 2%. Згідно з дослідженнями Barter (1952), серед родичів 100 обстежених ним хворих на ревматоїдний артрит частота цього захворювання становить 5,3% (порівняно з 2,3% у сім'ях контрольних осіб). Kellgren та співробітники при серологічному дослідженні родичів хворих на інфектартрит та родичів контрольної групи осіб встановили, що ревматоїдний фактор виявляється у першій групі у 2-3 рази частіше. При цьому жодних клінічних проявів ревматоїдного артриту цих осіб не відзначалося.
Таким чином, виходячи з даних, які має сучасна наука, патогенез та етіологія ревматоїдного артриту (інфекційного неспецифічного поліартриту) слід вважати дуже складними, а окремі ланки цього патогенезу – недостатньо з'ясованими. Твердо встановлено в даний час лише те, що в основі патологічного процесу ревматоїдного артриту лежить системне ураження сполучної тканини і що таким чином інфектартрит відноситься до колагенових хвороб. З існуючих в даний час концепцій походження цього захворювання найімовірніша концепція аутоімунного патогенезу, пусковим.механізмом якого, мабуть, є осередкова стрептококова інфекція. У реалізації можливості захворювання та в його розвитку основна роль належить індивідуальній загальній та імунологічній реактивності, яка обумовлена станом нервової та ендокринної системи, обміну речовин, а можливо, і спадковим нахилом.