Патогенез та лікування себорейного дерматиту uMEDp

КЛЮЧІ СЛОВА: себорейний дерматит, патогенез, дріжджоподібні гриби роду Malassezia, лікування, шампунь Kelual DS

Себорейний дерматит – мультифакторне хронічне рецидивне запальне захворювання шкіри. У 88% випадків висипання локалізуються в області обличчя, у 70% – на волосистій частині голови, у 27% – в області грудей, у 10% випадків – в області спини, пахвинних та пахвових складках, тобто в місцях, де найбільш розвинені сальні залози. Для себорейного дерматиту характерні еритематозно-сквамозні осередкові висипання, що часто супроводжуються свербінням.

Найчастіше себорейний дерматит зустрічається у чоловіків. Захворювання спостерігається і у немовлят (себорейний чепчик). Воно розвивається на першому-другому тижні життя і самостійно зникає до восьмого-дев'ятого місяця. Себорейний дерматит розвивається у 20–25% хлопчиків у пубертатному періоді та у молодих людей віком 19–20 років, наступний пік захворюваності припадає на 50 років. Захворювання нерідко зустрічається у пацієнтів із ослабленим імунітетом. Наприклад, за наявності ВІЛ-інфекції – у 30–83% випадків, хвороби Паркінсона – у 18–50%.

Гриби локалізуються в середніх та поверхневих відділах рогового шару, усередині та між роговими лусочками, а також у волосяних фолікулах. Місцями колонізації цих мікроорганізмів є ділянки шкіри, що характеризуються підвищеним салоутворенням (груди, спина, волосиста частина голови, завушна область, носогубні складки, надбрівні дуги, великі складки шкіри), – для підтримки їхньої життєдіяльності потрібна наявність достатньої кількості ліпідів. Гриби концентруються навколо сальних залоз і використовують їх секрет для зростання та розвитку.

При поєднанні ряду несприятливих факторів змінюється рH шкіри на лужну.бік, склад шкірного сала, підвищується його ліпофільність, що сприяє колонізації шкіри грибами роду Malassezia [6].

Організм втрачає здатність контролювати зростання дріжджоподібних грибів, та їх кількість значно збільшується. В результаті бурхливого зростання грибів підвищується їх ліпазна активність і, як наслідок, розвивається запальна реакція шкіри у місцях колонізації.

У нормі 30-50% мікрофлори волосистої частини голови становитьM. furfur, при легкій формі себорейного дерматиту їхня частка зростає до 75%, середніх та важких формах – до 90% [7].

Оскільки етіопатогенез себорейного дерматиту остаточно не вивчений, виникають складнощі під час виборів тактики лікування. Відзначаються висока резистентність до існуючих методів терапії та рецидивування захворювання.

Враховуючи, що найчастіше захворюванням страждають молоді люди і воно асоціюється з важкими психоемоційними переживаннями, головним завданням терапії вважається швидке усунення клінічних проявів та збереження тривалої ремісії або повне лікування.

В даний час існує великий вибір лікарських препаратів для лікування пацієнтів із себорейним дерматитом. Як правило, в комплексну терапію включають вітамінні та антигістамінні препарати, ентеросорбенти [8].

Оскільки доведено, що однією з причин розвитку себорейного дерматиту є ліпофільні гриби родуMalassezia, застосовуються також протигрибкові препарати або препарати, які не належать до цієї групи, проте крім протизапальної та/або антибактеріальної дії мають фунгістатичну дію.

Найбільш ефективними вважаються протигрибкові засоби, що відносяться до групи імідазолів, внаслідок високої чутливості до нихM. furfur. Достатньоуспішно застосовується кетоконазол [7].

Поряд з протигрибковими препаратами досить часто використовуються топічні глюкокортикостероїди, які мають виражену протизапальну, антиалергічну та антипроліферативну дію [8]. Глюкокортикостероїди зменшують формування медіаторів запалення та перешкоджають їх впливу на ефекторні клітини. При застосуванні цих препаратів спостерігається зниження міграції нейтрофілів, скорочення їх числа в осередках запалення та інактивація фагоцитозу. Отримано позитивний ефект терапії зовнішніми препаратами, до складу яких входить як глюкокортикостероїд, так і протигрибковий компонент.

Продемонстровано ефективність інгібіторів кальциневрину – пімекролімусу та такролімусу [9]. Пімекролімус селективно інгібує продукцію та вивільнення цитокінів та медіаторів з Т-лімфоцитів та опасистих клітин. Препарат має імуномодулюючу, протизапальну та протигрибкову дію. Такролімус, крім перерахованого, перешкоджає десфосфорилуванню фактора активованих Т-клітин та його транслокації в ядро клітини. В результаті відбувається пригнічення ключових прозапальних цитокінів (інтерлейкінів 2, 3, 4, 8 і 10, фактора некрозу пухлини альфа, інтерферону гамма).

Останнім часом з'явилися роботи, що свідчать про високу ефективність вузькосмугової фототерапії (УФБ-терапія 311 нм, 308 нм) [10]. Встановлено, що вузькосмугова фототерапія має порівнянний з ПУВА-терапією (фототерапія псораленом та ультрафіолетовим випромінюванням спектру A) ефект та мінімальні побічні явища.

У терапії себорейного дерматиту з локалізацією на волосистій частині голови особливе місце відводять шампуням, що мають протигрибковий та протизапальний ефект. До їх складу, як правило, входять пірітіон цинку,сульфід селену, циклопіроксу або дьоготь.

Шампуні, що містять дьоготь, гальмують проліферацію клітин епідермісу, надають судинозвужувальну та в'яжучу дію. Протигрибковий ефект виражений слабко. Їх використання сприяє видаленню надлишку жиру та лусочок з волосистої частини голови.

Сульфід селену має протигрибкову, антимікробну та цитостатичну дію. Однак отримані дані, що при поганому змиванні шампуню може спостерігатися така специфічна побічна реакція, як фарбування волосся в червонувато-оранжевий колір або його знебарвлення.

Пірітіон цинку має протимікробну та протигрибкову дію. Речовина здатна взаємодіяти з фосфоліпідами мембрани мікробної клітини, що призводить до порушення її цілісності та в кінцевому підсумку загибелі мікроорганізму. Пірітіон цинку має також протизапальну активність і бере участь у регуляції апоптозу клітин запального інфільтрату (проапоптогенна дія). Як наслідок знижуються клінічні прояви захворювання. Піритион цинку пригнічує синтез прозапальних цитокінів і блокує вихід з опасистих клітин гістаміну, що провокує появу сверблячки. Крім того, цинкin vitroє інгібітором 5-альфа-редуктази – ензиму, що каталізує перетворення андрогенів на дигідротестостерон, до якого чутливі рецептори сальної залози. За рахунок пригнічення даного ензиму усувається гіперсекреція шкірного сала, що сприяє зростаннюM. furfur.

Циклопірокс - синтетичний протигрибковий засіб, що надає виражену протизапальну дію. Циклопірокс пригнічує поглинання клітиною необхідних сполук. При досягненні високих концентрацій препарату відбувається вплив на мембрани дріжджоподібних клітин і, як наслідок, збільшенняклітинної проникності. Протигрибкова дія циклопіроксу поширюється не тільки наM. furfur, але і на дерматофіти, дріжджі, диморфні гриби, еуміцети, актиноміцети, грамнегативні та грампозитивні бактерії [11]. Циклопірокс інгібує синтез простагландинів та лейкотрієнів у поліморфноядерних клітинах, а також 5-ліпооксигенази та циклооксигенази. Це зумовлює його протизапальний ефект.

Найбільш ефективними у лікуванні себорейного дерматиту волосистої частини голови є комбіновані препарати із широким спектром ефектів. Нещодавно з'явився шампунь, до складу якого входять 1,5%-ний циклопіроксоламін і 1%-ний пірітіон цинку (Kelual DS, Ducray, П'єр Фабр, Франція).

Дослідження ефективності та переносимості шампуню Kelual DS

Метою нашого дослідження стало вивчення клінічної ефективності та переносимості шампуню Kelual DS у хворих на себорейний дерматит волосистої частини голови.

Під наглядом перебували 40 хворих віком від 16 до 52 років, з них 28 (70%) чоловіків та 12 (30%) жінок. У всіх хворих на себорейний дерматит відзначалися еритематозно-сквамозні висипання і свербіж. Незважаючи на використання лікувальних шампунів з різним ступенем ефективності – від повної відсутності симптомів захворювання до незначного покращення, усі хворі відзначали рецидивний характер перебігу себорейного дерматиту.

Шампунь Kelual DS застосовувався двічі на тиждень протягом чотирьох тижнів. Учасники наносили його під час миття двічі, залишали на три хвилини, після чого змивали.

Результати клінічної ефективності оцінювали за динамікою таких симптомів, як інтенсивність еритеми, лущення та сверблячки. Обстеження проводилося до лікування, через два та три тижні. Виразність симптомів визначали у балах – від 0до 3

Для оцінки впливу захворювання на якість життя проводилося анкетування хворих із визначенням дерматологічного індексу якості життя (ДІКЗ), розробленого A.Y. Finlay та G.K. Khan у Великобританії у 1994 р. та адаптованого Н.Г. Кочергіним та С.М. Кочергіним у 2001 р. Анкетування проводили у всіх хворих до та після лікування. ДИКЖ використовувався і як критерій оцінки тяжкості стану пацієнта, і як критерій ефективності терапії. На кожне запитання пацієнт мав вибрати відповідь із чотирьох запропонованих. Він відображав ступінь негативного впливу себорейного дерматиту на якість життя: дуже сильний, сильний, несильний, не впливає – 3, 2, 1, 0 балів відповідно. Сума балів із десяти питань становила ДІКЖ хворого на даний відрізок часу. Максимальна кількість балів – 30, мінімальна – 0. Чим вище ДИКЖ, тим сильнішим є негативний вплив патологічного шкірного процесу на якість життя. Зниження ДИКЖ у процесі лікування означало покращення якості життя хворого.

Клінічна ефективність застосування шампуню Kelual DS пацієнтами оцінювалася за такими критеріями:

прояви захворювання відсутні, клінічна ремісія – відмінний результат;
більшість проявів зникла, проте деякі залишаються, значне покращення – добрий результат;
прояви захворювання зникли наполовину, покращення – задовільний результат;
зміни на краще відсутні, без ефекту – негативний результат.

З перших днів застосування шампуню у хворих відзначалося покращення клінічної картини: інтенсивність еритеми знизилася, зменшувалося лущення, менше турбував свербіж. Через два та чотири тижні показники інтенсивності еритеми зменшилися з 1,8 до 1,1 та 0,1 бала.відповідно, лущення – з 1,4 до 0,8 та 0,2 бала, сверблячки – з 1,6 до 0,8 та 0,1 бала відповідно (див. таблицю).

Внаслідок застосування шампуню Kelual DS у 37 (92,5%) хворих зафіксовано клінічну ремісію, у решти – значне поліпшення.

До лікування середнє значення ДИКЖ становило 13,1 ± 2,4 бали, що за оцінною шкалою відповідає сильному впливу захворювання на якість життя пацієнта. Через чотири тижні терапії індекс знизився до 1,15±0,2 бала. Це свідчило про значне покращення якості життя пацієнтів. При порівнянні показників до та після лікування виявлено статистично достовірні відмінності (13,1±2,4 проти 1,15±0,2 бала, p