Передлежання плаценти при вагітності - Акушерство та гінекологія
Мають на увазі фактори і причини
Чинники ризику передлежання плацентарної тканини:
- - багатоплідність;
- - Вік матері;
- - Передлежання в анамнезі;
- - Багато пологів в анамнезі.
Жінки з передлежанням плацентарної тканини мають ризик розвитку такого порушення за наступної вагітності (4-8%).
Класифікація
Класифікація передлежання плаценти полягає в розташуванні плаценти щодо внутрішнього зіва матки. При повному передлежанні плацентарна тканина повністю перекриває внутрішній зів. Залежно від локалізації центру плаценти по відношенню до внутрішнього зіву, воно може бути центральним, переднім або заднім. Часткове передлежання плаценти виявляють за неповного перекриття плацентою внутрішнього зіва. При крайовому передлежанні край плаценти розташований біля краю внутрішнього зіва, не заходячи за нього.
Симптоми передлежання плаценти під час вагітності
Класична ознака передлежання - безболісна кровотеча з піхви на тлі вагітності, що раніше нормально протікала. Середній термін вагітності, при якому виникає подібна кровотеча, – 30 тижнів (в одній третині випадків воно розвивається раніше). Передлежання плаценти під час вагітності діагностують переважно за допомогою УЗД.Приблизно у 4-6% випадків той чи інший ступінь передлежання плаценти визначають до 20-го тижня вагітності. Після формування нижнього маткового сегмента відбувається так звана міграція плаценти нагору, що повністю завершується до початку III триместру. Повне передлежання плаценти зникає самостійно лише у 10% випадків. При виявленні цього стану у II триместрі на термін 30-32 тижні рекомендують проведення контрольного УЗД.
Точність трансабдомінального УЗД у діагностиці передлежання сягає 95%. Якщо плацента розташована по задній стінці, а головка дитини низько, нижній край плаценти можна не побачити. При трансвагінальному УЗД передлежання плацентарної тканини діагностують практично у всіх випадках.
Лікування передлежання плаценти при вагітності
Після встановлення діагнозу передлежання тактика ведення залежить від терміну вагітності та обсягу крововтрати. За недоношеної вагітності метою лікування вважають дозрівання плода без шкоди здоров'ю матері. Якщо кровотеча масивна, незалежно від терміну проводять розродження кесаревим розтином. Якщо кровотеча не профузна і не повторна, вибирають вичікувальну тактику (за умови дотримання постільного режиму в стаціонарі). При цьому в 70% випадків кровотеча з піхви повторюється до 36 тижня вагітності і вимагає розродження. Якщо пацієнтка доношує вагітність до 36 тижнів, за допомогою амніоцентезу визначають зрілість легень плода та при їх зрілості проводять кесарів розтин. Переважно оперативне розродження, оскільки спонтанні пологи пов'язані з високим ризиком виникнення кровотечі у матері та розвитку гіповолемії та анемії у плода.
Низьке розташування
Низьке розташування плаценти вважають у разі, якщо її край розташований ближче ніж на 2 см довнутрішнього позіху. Ознаки низького розташування плаценти можуть бути такими ж, як при передлежанні плаценти. Диференціальна діагностика між низьким розташуванням та передлежанням часто утруднена, але трансвагінальне УЗД, як правило, дозволяє прояснити ситуацію. Природні пологи не протипоказані, але необхідно забезпечити постійний контроль стабільності гемодинаміки матері та стану плода.
Фактори ризику для матері та плода
Материнська смертність від передлежання плаценти при вагітності протягом останніх 60 років знизилася з 30 до 1% і менше. Це пов'язано з розширенням показань до кесаревого розтину та вдосконаленням вичікувальної тактики. Рідкісні випадки материнської смерті зазвичай пов'язані з ускладненнями кесаревого розтину або масивною кровотечею з плацентарного майданчика. Нижній сегмент матки погано скорочується, особливо після розрізу. При масивному кровотечі чи відшаруванні плацентарної тканини може розвинутися ДВС-синдром.
Вагітній з передлежанням плацентартної тканини загрожує ризик виникнення антенатальної та/або інтранатальної кровотечі, що посилюється при збільшенні плаценти або атонії матки. Під збільшенням плаценти мають на увазі її патологічне прикріплення через міометрій в результаті дефекту формування децидуальної оболонки (відсутня шар Нітабуха). Приріст може бути поверхневим (accreta). Крім того, ворсини хоріону можуть вростати в міометрій (increta) або серозну оболонку матки (percreta). Дві третини пацієнток із цим ускладненням потребують гістеректомії. При анамнестичних вказівках на операції на матці ризик збільшення плаценти підвищується. Після кесаревого розтину він становить 25%.
Передлежання плаценти при вагітності схиляє до передчасних пологів, пов'язаних з високим ризиком для плода.За останні десять років завдяки прогресу в галузі акушерства та неонатології перинатальна смертність суттєво знизилася. Поєднання передлежання та неправильного положення плода виявляють приблизно у 30% випадків, що переважно обумовлено масою плода та розтягуванням нижнього сегмента матки.