Передопераційний епікриз

На операцію 03.10.11 підготовлено хворого Романа Микиту Олександровича, 12 років з діагнозом гострий апендицит

Хворий був госпіталізований 03.10.11 в екстреному порядку

Діагноз поставлений на підставі:

ü скарг хворого на постійні колючі болі в правій здухвинній ділянці, що посилюються при русі, нудоту і втрату апетиту, сухість у роті, слабкість.

ü даних анамнезу: спочатку з'явився біль нападоподібного характеру в епігастрії, нудота. Потім біль пройшов, і з'явилася, але вже спустилася в праву здухвинну область і була більш інтенсивною (симптом Кохера). Підвищилася температура до 37.6

ü даних об'єктивного дослідження: болючість у правій здухвинній ділянці, напруга м'язів живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга

ü лабораторних даних ШОЕ 20мм/год, лейкоцитоз 21*10^9/л

Поставлений діагноз є абсолютним показанням до екстреної операції.

Згода батьків хворого на операцію отримано.

Протокол операції №614

Початок операції 03.10.11 початок23:20 кінець24:00

Операція апендектомія, дренування черевної порожнини

Вид знеболювання - загальне знеболювання, в/в наркоз

Опис операції:

Положення пацієнта лежачи на спині. Операційне поле оброблено аквазаном. Доступ по Волковичу-Дьяконову розкрито черевну порожнину, у рану виділився гнійний випіт без запаху. У рану виведено купол сліпої кишки з основою відростка. Верхівка в рану не виводиться. Зроблено апендоектомію ретроградним способом. Культя занурена в кисетний та Z обрзний шов. Ревізія брижі не проводилася, вшита. Туалет черевної порожнини контролюють гемостаз. Дренаж виведено через окремий прокол. Пошарове ушивання рани.

Макропрепарат: відросток потовщений, покритийфібрином.

Післяопераційний діагноз – гострий флегмонозний апендицит

Щоденники спостереження

Температура зранку 37.0. Пульс-70 уд/хв, АТ = 120/70 мм.рт.ст, ЧСС = 77/хв. Скарги: на помірні болі в післяопераційній рані. Стан хворого на середню тяжкість. Свідомість ясна. Шкірні покриви звичайного забарвлення, помірної вологості. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Крепітація, шум тертя плеври не визначається. Серцеві тони ясні, правильний ритм. Мова волога без нальоту. Живіт правильної форми, не здутий; при пальпації м'який. Кишкові шуми не вислуховуються. Стулу немає. Симптомів подразнення очеревини немає. Діурез не порушено.

Status localis. На перев'язці: рана в правій здухвинній ділянці до 7 см. Навколо рани відсутні ознаки запалення-набряк, гіперемія. Шви лежать добре, не врізаються у шкіру інфільтрації немає. Помірна болючість при пальпації. На область оперативного втручання накладено пов'язку. Пов'язка суха. Окремим проколом виведений дренаж, функціонує-мізерне серозне відділення. навколо дренажу ознак запалення немає. Перитонеальних симптомів немає.

Температура зранку 36,6. Пульс-65 уд/хв, АТ = 120/80 мм.рт.ст, ЧСС = 77/хв. Скарги: на помірні болі в ділянці рани. Стан хворого ближчий до задовільного. Свідомість ясна. Шкірні покриви звичайного забарвлення, помірної вологості. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Крепітація, шум тертя плеври не визначається. Серцеві тони ясні, правильний ритм. Мова волога, без нальоту. Живіт правильної форми, не здутий; при пальпації м'який, болісний у ділянці післяопераційної рани. Кишкові шуми мляві, стільця немає. Діурез на порушення.

Status localis: На перев'язці: рана в правій здухвинній ділянці до 7 см. Навколо рани відсутні ознакизапалення-набряк, гіперемія. Шви лежать добре, не врізаються у шкіру інфільтрації немає. Помірна болючість при пальпації. На область оперативного втручання накладено пов'язку. Пов'язка суха. Дренаж видалений. Перитонеальних симптомів немає.

Температура зранку 36,6. Пульс-70 уд/хв, АТ = 120/80 мм.рт.ст, ЧСС = 77/хв. Хворий на активні скарги не пред'являє. . Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви звичайного забарвлення, помірної вологості. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Крепітація, шум тертя плеври не визначається. Серцеві тони ясні, правильний ритм. Мова волога, без нальоту. Живіт правильної форми, не здутий; при пальпації м'який, болісний у ділянці післяопераційної рани. З'явилися кишкові шуми та рідкий стілець у невеликій кількості. Діурез порушений

Status localis: На перев'язці проведено ревізію рани, гумовий випускник по ходу дренажу. Рана чиста, ознак запалення немає. Шви лежать добре.

Температура зранку 36,6. Пульс-70 уд/хв, АТ = 120/80 мм.рт.ст, ЧСС = 77/хв. Хворий на активні скарги не пред'являє. . Стан хворого добрий. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви звичайного забарвлення, помірної вологості. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Крепітація, шум тертя плеври не визначається. Серцеві тони ясні, правильний ритм. Мова волога, без нальоту. Живіт правильної форми, не здутий; при пальпації м'який, злегка болісний в ділянці операційної рани. Кишкові шуми вислуховуються. Стілець нормальний. на порушений

На перев'язці: зняли шви, рана гоїться первинним натягом.

Прогноз для життя, здоров'я та для трудової діяльності сприятливий

Виписний епікриз

Хворий Романов Н.А. вступив до хірургічного відділення 1-КБ№8 03.10.11

Перебував на стаціонарному лікуванні з 03.10.11 до 11.10.11

Клінічний діагноз: Гострий флегмонозний апендицит

Основні скарги на час вступу:

на постійні колючі болі у правій здухвинній ділянці, що посилюються при русі, нудоту та втрату апетиту, сухість у роті, слабкість, підвищення температури до 37.6

Anamnesis morbi

Вперше відчув себе хворим 3.10.11 близько 13:00 коли з'явився біль нападоподібного характеру в епігастрії, який посилювався під час руху, нудота, втрата апетиту, сухість у роті та слабкість. Тривала до 16:00-16:30. Потім біль пройшов, але слабкість і сухість у роті залишилися, з'явилася близько 21:00, але вже спустилася в праву здухвинну область і була інтенсивнішою, що тягне вниз. Зросла температура до 37.6.

Короткі дані анамнезу життя : Народився в Обнінську в 1998 р., навчається в школі 7 клас

Житлово-побутові умови хороші, регулярне харчування.

Шкідливих звичок немає

Перенесені захворювання – дитячі хвороби

Гепатит, туберкульоз, венеричні хвороби, малярію, ВІЛ-інфекцію заперечує

Алергологічний анамнез не обтяжений

Спадкових захворювань немає

Дані об'єктивного дослідження: стан середньо важкий, нормостенік, ІМТ Кетле = 20, шкіра блідо-рожева. Тургор шкіри збережено. Видимі слизові оболонки чисті, рожеві, вологі. Живіт м'який, помірно болючий у правій здухвинній ділянці. Поверхневих пухлинних утворень не виявлено. Розбіжностей прямих м'язів та грижових випинань не виявлено. Напруги м'язів живота немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний, симптом флюктуації негативний.

При аускультації легень- везикулярне дихання над усією поверхнею легень

Пальпація області серця - верхівковий поштовх в V міжребер'ї по среднеключичной лінії.

Перкусія серця - межі відносної та абсолютної тупості в нормі.

Аускультація серця-тони ритмічні, ясні

При додаткових методах дослідження:

Загальний аналіз кровівід 03.10.11

Біохімічний аналіз крові

Аналізи сечі: від 03.10.11

Група крові А(II), Rh-

RW, ВІЛ, Hcv негативні

УЗ черевної порожнини не проводилося у зв'язку з відсутністю лікаря УЗД у нічний час.

Проведено апендектомію, дренування черевної порожнини.

Початок операції 03.10.11 початок23:20 кінець24:00

Операція апендоектомія, дренування черевної порожнини.

Вид зневолілення - загальне знеболювання, в/в наркоз

Макропрепарат: відросток потовщений, покритий фібрином.

Лікування отримував у повному обсязі

Дренаж видалено на 2 добу.

Шви зняті на 7 стуків. Рана загоїлася первинним натягом.

Післяопераційний перебіг без ускладнень

Обстеження на момент виписки:

Загальний аналіз кровівід 11.10.11

Біохімічний аналіз крові

Аналізи сечі: від 11.10.11

Група крові А(II), Rh-

RW, ВІЛ, Hcv негативно

УЗадовільний стан виписується під нагляд хірурга поліклініки.

Рекомендовано: обмеження фізичного навантаження протягом 1 місяця. Чи не мочити рану тиждень. Перев'язки у поліклініці.

Реферат

Гострий апендицит - гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки

Етіологія та патогенез Дисфункцію нервово-регуляторного апарату можуть викликати три групи факторів: 1. Сенсибілізація (алергічний компонент - харчова алергія, глист на інвазія). 2. Рефлекторний шлях (хвороби шлунка, кишківника, жовчного міхура). 3. Безпосереднє роздратування (сторонні тіла у червоподібному відростку, калові камені, перегини)

Загальні фактори, що сприяють розвитку гострого апендициту: 1. Аліментарний фактор. 2. Існування в організмі вогнища інфекції, з якого походить гематогенне поширення. 3. Захворювання, що супроводжуються вираженими імунними реакціями.

Дисфункція нервово-регуляторного апарату призводить до спазму м'язів та судин червоподібного відростка. Внаслідок порушень кровообігу в червоподібному відростку відбувається набряк його стінки. Набрякла слизова оболонка закриває гирло червоподібного відростка, що накопичується в ньому вміст розтягує його, тисне на стінку відростка, ще більше порушуючи її трофіку. Внаслідок цього слизова оболонка втрачає стійкість по відношенню до мікробів, які завжди є в його просвіті (кишкова паличка, стафілококи, стрептококи, ентерококки). Вони впроваджуються в стінку червоподібного відростка і виникає запалення. Коли запальний процес захоплює всю товщу стінки червоподібного відростка, процес залучаються навколишні тканини. З'являється серозний випіт, який потім стає гнійним. Поширюючись по очеревині, процеснабуває характеру розлитого гнійного перитоніту. При сприятливому перебігу захворювання з ексудату випадає фібрин, який склеює петлі кишок та сальник, відмежовуючи вогнище запалення (апендикулярний інфільтрат). Апендикулярний інфільтрат може розсмоктатися або нагноюватись. При нагноєнні апендикулярного інфільтрату утворюється періаппендикулярний гнійник, який може прорватися у вільну черевну порожнину (що веде до розлитого перитоніту), в кишку, в черевний простір, може зумовлюватися і вести до септикоемії. При прориві гнійника в заочеревинний простір виникає флегмона заочеревинної клітковини. Дуже рідко може розвинутись пілефлебіт (тромбофлебіт ворітної вени) з подальшим розвитком гнійників у тканині печінки.

Патологічна анатомія Патологоанатомічні форми гострого апендициту: 1. серозний (осередковий та дифузний) 2. Осередковий гнійний 3. Флегмонозний 4. Флегмонозно-виразковий 5. Апостематозний з утворенням дрібних внутрішньостінкових абсцесів 6. Гангренозний