Передсердно-шлуночкова блокада
 |  |  |
Предсердно-шлуночкова блокада - при порушенні провідності цього виду імпульс блокується на межі передсердь та шлуночків. Раніше вважали, що при цьому порушується проведення імпульсу через передсердно-шлуночковий вузол. Однак, як встановлено останніми роками, затримка проведення імпульсу і в нормі, і при блокадах відбувається у двох місцях:
- 1) на стику передсердь із передсердно-шлуночковим вузлом (менша значна);
- 2) на стику передсердно-шлуночкового вузла і пучка Гіса (значніша).
Таким чином, говорячи про передсердно-шлуночкові блокади, слід мати на увазі уповільнення проведення імпульсів або блокаду їх у передсердно-шлуночковому з'єднанні.
Етіологія та патогенез. Однією з частих причин порушення передсердно-шлуночкової провідності є ішемічна хвороба серця. За даними М. Я. Руди та А. П. Зиско (1977), В. Л. Дощіцина (1979), передсердно-шлуночкова блокада різних ступенів виявляється у 10-15% хворих на інфаркт міокарда. Причиною уповільнення передсердно-шлуночкової провідності можуть бути також ревмокардит, міокардит різної етіології, міокардичний, атеро-склеротичний та постінфарктний кардіосклероз, гіперкаліємія.
Є повідомлення про розвиток у 10% випадків передсердно-шлуночкової блокади після оперативних втручань на серці (С. XV. І1КЬИ з співавт., 1963).
Іноді передсердно-шлуночкова блокада різних ступенів виникає при інтоксикації серцевими глікозидами, прийомі різних антиаритмічних засобів (хінідину, бета-адреноблокаторів, ново-каїнаміду та ін.).
Описано випадки вродженої повної передсердно-шлуночкової блокади серця, інодіу поєднанні з вродженими вадами серця (В. Landtman, 1964).
У дуже поодиноких випадках причиною передсердно-шлуночкової блокади є пухлини серця.
Іноді передсердно-шлуночкова блокада (частіше неповна) є наслідком підвищеного тонусу блукаючого нерва. Вагусна стимуляція (натискання на сонний синус, очні яблука) може призвести до транзиторних порушень передсердно-шлуночкової провідності. Роль блукаючого нерва у розвитку передсердно-шлуночкової блокади підтверджується і експериментальними дослідженнями Є. Б. Бабського та Л. С. Ульянінського (1960). Цей фактор, мабуть, має велике значення у виникненні передсердно-шлуночкової блокади у практично здорових людей та спортсменів.
Механізм виникнення передсердно-шлуночкової блокади остаточно не з'ясований.
Для пояснення патогенезу передсердно-шлуночкової блокади висунуто різні теорії — декрементного проведення, «прихованого» проведення, множини шляхів проведення та інші.
І. А. Чорногорів (1948, 1962) та І. І. Ісаков (1953) пов'язують порушення передсердно-шлуночкової провідності зі зниженням функціональної лабільності міокарда. При цьому хвилі збудження, що надходять у вогнище зниженої лабільності, поглиблюють його парабіотичний стан.
Розрізняютьтри ступеня передсердно-шлуночкової блокади.
Предсердно-шлуночкова блокада I ступеня - це неповна блокада, що характеризується стійким подовженням на ЕКГ інтервалу Р-Q понад 0,2 с. У разі різкого подовження інтервалу РQ або при поєднанні блокади з тахікардією зубець Р зливається із зубцем Т попереднього комплексу, що іноді неправильно приймають за ритм передсердно-шлуночкової сполуки.
Предсердно-шлуночкова блокада II ступеня це неповна блокада, що характеризується періодичним випаданням шлуночкових комплексів. Існує два типи блокад:
1) тип Самойлова-Венкенбаха, або тип Мобітц-I, характеризується поступовим подовженням інтервалу Р-Q на ЕКГ і наступним більш-менш регулярним випаданням шлуночкового комплексу;
2) тип Мобітц-II, характеризується нормальним або постійно подовженим інтервалом Р-Q та періодичним випаданням шлуночкового комплексу.
Передсердно-шлуночкова блокада II ступеня типу Мобітц-I спостерігається при ураженні проксимальних відділів пучка Гіса, типу Мобітц-П - при ураженні дистальних відділів провідної системи серця на рівні розгалужень пучка Гіса. Тому на ЕКГ комплекси зазвичай поширені та деформовані.
Передсердно-шлуночкова блокада III ступеня - повна передсердно-шлуночкова блокада, при якій жоден синусовий імпульс не проводиться до шлуночків, автономно існує два ритми - синусовий, або передсердний, і шлуночковий; передсердні та шлуночкові комплекси йдуть незалежно один від одного у правильному ритмі.
Повна передсердно-шлуночкова блокада може розвиватися на трьох рівнях: при ураженні передсердно-шлуночкового вузла (вузлова блокада, блокада проксимального типу), при ураженні ствола пучка Гіса (стволова блокада) і при ураженні всіх трьох гілок пучка Гіса трипучкова, або трифасцікулярна, блокада, блокада дистального типу).
При вузловій блокаді водій ритму розташовується високо, у передсердно-шлуночковому з'єднанні, у зв'язку з чим брадикардія виражена найменшою мірою; при стволовій блокаді брадикардія більш виражена, оскільки джерело ритму знаходиться нижче; нарешті, при трипучковій блокаді ритм шлуночковий, найбільш низько розташований, з найбільш різко вираженоюбрадикардією.
Повна передсердно-шлуночкова блокада може бути стійкою, або постійною, транзиторною та інтермітує (перемежується). Клініка передсердно-шлуночкової блокади визначається основним захворюванням та ступенем блокади. Суб'єктивні симптоми зазвичай відсутні доти, доки немає порушень серцевого ритму. При передсердно-шлуночковій блокаді II ступеня хворі скаржаться на перебої в діяльності серця, іноді легке запаморочення.
При передсердно-шлуночковій блокаді III ступеня (повної), коли шлуночкові скорочення уріджуються менше 40 за 1 хв, відзначаються запаморочення, потемніння в очах, короткочасні напади втрати свідомості. З огляду на різкого урежения ритму може розвинутися синдром Морганьи—Адамса—Стокса. Іноді внаслідок хронічної церебральної гіпоксії спостерігаються психічні порушення як своєрідного поєднання неадекватно піднесеного настрою з рухової загальмованістю.
При перкусії серця розміри меж серцевої тупості визначаються залежно від основного захворювання.
При аускультації серця у хворих із передсердно-шлуночковою блокадою І ступеня іноді вислуховується пресистолічний тричленний ритм (додатковий глухий тон скорочення передсердь) внаслідок значного подовження інтервалу Р-Q. Аускультативно при блокаді II ступеня правильний ритм переривається довгими паузами (випадання скорочень шлуночків). При повній (III ступеня) передсердно-шлуночковій блокаді вислуховується рідкісний правильний ритм серця і звучність 1-го тону, що змінюється. Зазвичай 1-й тон над верхівкою глухою, проте іноді звучність його посилюється, і тоді виникає так званий гарматний тон Стражеска. Н. Д. Стражеско (1908) пояснював цей феномен одночасним скороченням передсердь ішлуночків. Однак В. Ф. Зеленін (1956) та Л. І. Фогельсон (1958) на підставі електрофонокардіографічних досліджень показали, що «гарматний тон» виникає тоді, коли скорочення передсердь дещо передує скороченню шлуночків і зближуються фази замикання передсердно-шлуночкових клапанів. Іноді передсердні тони разом із шлуночковими утворюють минущий тричленний ритм.
Розрізнити клінічно передсердно-шлуночкову блокаду вузлову (проксимальну або високу), стовбурову та трипучкову (дистальну або низьку) практично неможливо. По частоті серцевих скорочень можна лише припускати, де є джерело ритму: при помірно вираженої брадикардії — високо, т. е. проксимально, при різко вираженої брадикардії — низько, т. е. дистально.
Неповна передсердно-шлуночкова блокада може перейти на повну, і навпаки. Це чергування різних ступенів блокад може завершитися стійкою повною передсердно-шлуночковою блокадою.
Велику роль клінічному перебігу передсердно-шлуночкової блокади грає приєднання інших аритмій. Найчастіше передсердно-шлуночкова блокада поєднується зі шлуночковою екстрасистолією, рідше - з мерехтінням або тріпотінням передсердь (синдром Фредеріка).
Повна передсердно-шлуночкова блокада, приєднуючись до основного захворювання, може спричинити декомпенсацію або посилити її.
Прогноз при передсердно-шлуночковій блокаді І ступеня сприятливий. При блокаді II та III ступеня прогноз залежить від основного захворювання, частоти скорочення шлуночків та стану міокарда. При повній передсердно-шлуночковій блокаді прогноз завжди несприятливий. Проте в даний час, коли все частіше проводиться імплантація штучного водія ритму, він стає більш сприятливим.
Профілактика передсердно-шлуночкових блокад - це насамперед активне, адекватне та комплексне лікування основного захворювання. Прогнозувати виникнення блокади практично неможливо. Однак слід мати на увазі, що передсердно-шлуночкова блокада І ступеня може переходити в блокаду ІІ ступеня, а блокада ІІ ступеня - в блокаду ІІІ ступеня. Для профілактики небезпечної життя повної (III ступеня) передсердно-желудочковой блокади важливо домогтися ліквідації блокади II ступеня типу Мобитц-I, а ще більше II ступеня типу Мобитц-II. Так як медикаментозним шляхом цього досягти часто неможливо, таким хворим потрібно з профілактичною метою вводити електрод і у разі настання повної блокади відразу ж розпочинати тимчасову кардіостимуляцію.
Невідкладні стани у клініці внутрішніх хвороб. Грицюк А.І., 1985р