Переломи ключиці - Остеосинтез, Ускладнення при остеосинтезі, Остеосинтез верхніх кінцівок
Підготовка до операції.
Тільки в окремих випадках операції проводять за невідкладними показаннями. Це стосується хворих, які мають явні ознаки пошкодження судинно-нервового пучка (наростаюча гематома, порушення провідності нервів). Зазвичай операцію проводять у плановому порядку у перші 5 днів.
До операції можна вдатися лише за відсутності в області передбачуваного втручання саден, гнійних захворювань шкіри, а також загальних протипоказань (загальні тяжкі захворювання, підвищення температури тіла, патологічні зміни периферичної крові та ін.).
Крім загальнохірургічного інструментарію, необхідно мати електричний або ручний дриль з набором свердл, два однозубих гачки, набір маленьких доліт, напилок, кусачки, плоскогубці та невеликі настільні слюсарні лещата.
Проводять місцеву інфільтраційну анестезію. Уламки ключиці оголюють через дугоподібний розріз шкіри на 1 см нижче ключиці, довжиною 6 - 7 см. Розріз роблять таким чином, щоб 2/з його розташовувалися над уламком, з боку якого будуть вводити стрижень. Однозубим гачком фіксують кінець одного з уламків і гострим распатором економно його поднадкостнично виділяють. Аналогічним шляхом оголюють і інший уламок. Стрижень зручно вводити з боку довшого уламка. У кістковомозкову порожнину цього уламка поміщають свердло діаметром на 0,5 - 1 мм - тонше металевого стрижня. У уламку роблять свердлом канал довжиною 5 - 6 см, щоб кінець свердла перфорував передню поверхню уламка (рис. 29, а). Цим же свердлом готують поздовжній канал протягом усієї довжини іншого уламку (рис. 29,6). Уламки зіставляють, фіксують кістковими щипцями, і через отвір на передній поверхні довшого уламку забивають стрижень (рис. 29, в).
Стрижень повинен туго проходити в каналах одного та іншого кісткових уламків, створюючи тісний контакт між їх рановими поверхнями (рис. 29, г).
У післяопераційному періоді накладають гіпсову пов'язку типу Дезо терміном до 2 тижнів за умови міцної фіксації уламків; якщо в цьому немає впевненості, іммобілізацію зберігають до 4 тижнів.
Фіксація уламків ключиці довгим гвинтом.
Застосовують гвинти завдовжки від 8 до 12 см і діаметром 4-5 мм. На кінці гвинта має бути шурупна нарізка протягом 30 - 40 мм, щоб після введення нарізна частина гвинта повністю знаходилася в одному з уламків. Операцію проводять аналогічно остеосинтезу уламків ключиці штифтом, з тією лише різницею, що у уламку, через який вводять конструкцію, наносять канал, рівний діаметру гвинта, а в іншому уламку - на 1 - 0,5 мм тонше його. Після зіставлення уламків через отвір на передній поверхні ключиці в кістково-мозкову порожнину вводять гвинт, а в інший уламок його вкручують викруткою до створення тісного контакту між рановими поверхнями на місці перелому (рис. 30). У післяопераційному періоді застосовують іммобілізацію таку ж, як і за фіксації штифтом.
Фіксація уламків ключиці цвяхом-болтом.
Цю методику фіксації застосовують за наявності діастазу між уламками і особливо важко піддаються лікуванню хибних суглобів ключиці. Застосовують цвях-болт довжиною від 8 до 12 см та діаметром 4 мм.
Пацієнту дають наркоз. Уламки ключиці оголюють дугоподібним розрізом довжиною 10-12 см, що проходить на 1 см нижче ключиці і задньої частини акроміально-ключичного суглоба. Після виділення уламків кістковомозкову порожнину центрального уламку розсвердлюють свердлом, рівним діаметру цвяха-болта, щоб свердло перфорувало переднюповерхня уламку з відривом 4 — 5 див від кінця. Костномозкову порожнину периферичного уламку розсвердлюють протягом усього тим же свердлом таким чином, щоб воно перфорувало цей уламок в області задньої частини акроміально-ключичного суглоба. Через отвір на передній поверхні центрального уламка канал вводять цвях-болт до виходу його з кістковомозкового каналу; уламки зіставляють, і цвях-болт просувають через периферичний уламок. На кінець цвяха-болта, що виступає, нагвинчують гайку до здавлення кінців уламків між собою (рис. 31).
У післяопераційному періоді - іммобілізація гіпсовою пов'язкою типу Дезо до 3 тижнів.
Помилки та ускладнення.
При виборі правильних показань та технічно грамотно проведеному оперативному втручанні результати лікування, як правило, бувають добрими. Помилки, що зустрічаються при остеосинтезі уламків ключиці, в основному пов'язані з технічними похибками, що допускаються під час операції. Спиці, тонкі стрижні, різний шовний матеріал (шовк, капрон, лавсан та ін.), трансплантати кісткові не дають можливості міцно фіксувати уламки. Недостатнє знерухомлення також відзначається при застосуванні коротких штифтів, а також при розсвердлюванні кістковомозкових порожнин товстими свердлами. В останньому випадку не лише не досягають міцної фіксації фрагментів, але часто утворюється діастаз між ними. Усе це щонайменше призводить до подовження термінів лікування, а часто до розвитку хибного суглоба. Труднощі при введенні штифта в кістково-мозкові порожнини зустрічаються при введенні штифта через отвір на передній поверхні ключиці, коли канал створюється шляхом безпосереднього просвердлювання ключиці. У цьому випадку його часто просвердлюють не в косому, а в перпендикулярному напрямку, щоне дозволяє ввести цвях у кістковомозкову порожнину. Труднощі при введенні штифта також можуть зустрітися, коли для остеосинтезу застосовують товстий штифт (він повинен бути товщі за просвердлений канал не більше ніж на 0,5-1 мм).
Хоча в області хірургічного доступу не розташовуються великі судини, все ж таки слід остерігатися пошкодження судин, розташованих під ключицею, що може супроводжуватися небезпечною кровотечею. Тому під час операції необхідно захищати судини від пошкодження. Гранично уважним слід бути при розсвердлюванні кістковомозкових каналів електричним дрилем.
Ускладнення в післяопераційному періоді пов'язані з похибками зовнішньої іммобілізації, що виражаються в недостатніх термінах гіпсової іммобілізації або передчасному видаленні штифта.