Переломи області гомілковостопного суглоба тащиколоток - Травматологія та ортопедія, Травми та лікування
Анатомія гомілковостопного суглоба.
Гомілковостопний суглоб (блокоподібний суглоб) утворений дистальним епіметафізом великогомілкової кістки з внутрішньою кісточкою і дистальною частиною малогомілкової кістки (зовнішня кісточка), які щільно охоплюють тіло таранної кістки з боків, утворюючи так звану "вилку". Суглобові поверхні цих трьох кісток - дистальні епіметафізи великогомілкової і малогомілкової кісток і проксимальний епіметафіз таранної кістки - утворюють гомілковостопний суглоб.
Рухи гомілковостопного суглоба можливі тільки в сагітальній площині - згинання та розгинання. Амплітуда рухів 65 °: згинання - 45 °, розгинання - 20 °. Пронація та супінація стопи відбуваються у підтаранному суглобі. При супінації (30°) стопа повернена підошовною поверхнею досередини, при пронації (20°) підошовна поверхня стопи повернена назовні.
Великогомілкова кістка несе на собі всю тяжкість тіла, а малогомілкова надає суглобу латеральну стійкість, але навантаження не несе. Зовнішня кісточка розташована кзади, а внутрішня - вперед від фронтальної площини, отже вісь між кісточками становить із фронтальної площиною кут близько 50°. Зовнішня кісточка довша за внутрішній в середньому на 1 см і розташована майже строго вертикально по відношенню до зовнішньої поверхні таранної кістки. Внутрішня кісточка, будучи коротшою за зовнішній, крім того, не опускається вертикально, і площина суглоба між кісточкою і внутрішньою поверхнею таранної кістки розташована під тупим кутом до вертикальної осі гомілки.
У нормальних умовах стопа фізіологічно має дещо вальговане положення: вертикальні осі гомілки і стопи складають відкритий назовні кут, що дорівнює 3-10°, - так званий фізіологічний вальгус стопи,що забезпечується вальгусним положенням кістки п'яти. Суглобова капсула гомілковостопного суглоба ослаблена спереду та ззаду, а з боків укріплена міцними зв'язками, що надає суглобу бічну стійкість. Медіальна, або дельтовидна, зв'язка - щільний волокнистий пучок трикутної форми, що чинить опір при пронації стопи, причому при сильному натягу може розірватися, але частіше відриває внутрішню кісточку по горизонтальній лінії суглоба.
Латеральні зв'язки представляють три окремі пучки, що утворюють передню і задню малогомілково-таранну і малогомілково-п'яткову зв'язки, які можуть розриватися при супинації стопи. Особливе значення мають зв'язки, що зміцнюють дистальне міжгомілкове зчленування, передня і задня (найміцніша) міжгомілкові зв'язки та міжкісткова мембрана. Ці зв'язки, будучи дуже міцними, що витримують навантаження до 450 кг, при їх великій напрузі не розриваються, а відривають фрагменти від кісток, до яких вони прикріплені.
Механізм пошкодження області гомілковостопного суглоба
Всі травми гомілковостопного суглоба діляться на прямі, що становлять 5,4%, і непрямі, що становлять переважну більшість випадків.
Непрямі травми за механізмом виникнення становлять дві групи: - пронаціонально-абдукційні, або пронаціонально-абдукційно-еверсійно-ротаційні; - супінаційно-аддукційні, або супінаційно-аддукційно-іверсійно-ротаційні.
Механізм пронаціонально-абдукційних переломів кісточок - коли стопа надмірно відводиться і повертається назовні. Дельтоподібна зв'язка при такому стані натягується стопи. При цьому вона може розірватися сама, але частіше відриває всю внутрішню кісточку біля її основи або її верхівку, і лінія перелому кісточки має горизонтальний напрямок. Якщо насильствопродовжується, то таранна кістка, упираючись під тиском тяжкості тіла у зовнішню кісточку, ламає її на рівні гомілковостопного суглоба або частіше на 5-7 см вище, відповідно найтоншій частині малогомілкової кістки. При цьому може розірватися і слабкіша передня міжгомілкова зв'язка, що призводить до діастазу між гомілковими кістками. Таранна кістка і відповідно вся стопа зміщуються назовні, приводячи до підвивиху (вивиху) стопи назовні - перелому Дюпюїтрена. При надмірному натягу міжгомілкових зв'язок і упорі таранної кістки в зовнішній край великогомілкової кістки цей край може відірватися, і уламок матиме форму невеликого трикутника. У більш важких випадках рветься задня межберцовая зв'язка, і таранна кістка може вклинитися між обома гомілковими кістками, - відбувається центральний вивих стопи.
Якщо відбувається еверсія та ротація стопи, тобто. її надмірне вивертання назовні і поворот, виникає ротаційний перелом малогомілкової кістки протягом, зазвичай у середній третині, розриваються міжгомілкові зв'язки (перелом Мезонньова), а при їх надмірному натягу може відколотися частина зовнішнього краю великогомілкової кістки трикутної форми (перелом Фоль Фольга). При цьому механізм завжди відбувається перелом внутрішньої кісточки і нерідко підвивих або вивих стопи назовні.
Якщо одночасно з еверсією та ротацією стопа знаходиться в положенні згинання, то від великогомілкової кістки може відколотися її задній край. Причому це може бути незначний шматок або значна частина - третина і навіть половина суглобової поверхні великогомілкової кістки у формі трикутника з вершиною догори. Під впливом скорочення триголового м'яза гомілки може статися підвивих або вивих стопи назад.
Супінаційно-аддукційні переломи кісточок відбуваються при надмірному приведенні стопи таповороті її досередини (супінація та аддукція). При приведенні та підгортанні стопи досередини малогомілково-п'яткова і малогомілково-таранна зв'язки натягуються і можуть розірватися або відривають зовнішню кісточку на рівні гомілковостопного суглоба або її верхівку. Якщо дія сили продовжується, таранна кістка, упираючись у внутрішню кісточку, відламує її разом з нижньо-внутрішнім краєм великогомілкової кістки, і лінія перелому має вертикальний або косо-вертикальний напрямок. При цьому можуть розірватися міжгомілкові зв'язки, а також може відколотися трикутної форми кістковий фрагмент від зовнішнього краю великогомілкової кістки. Якщо при цьому механізм травми стопа знаходиться в положенні згинання, то можливий перелом заднього краю великогомілкової кістки. Також можливі підвивихи та вивихи стопи – всередині та взад.
Якщо при пронаціонально-абдукційному та супінаційно-аддукційному механізмах травми відбувається розгинання стопи, тим паче різке, може відламатися передній край великогомілкової кістки. Уламок має трикутну форму з вершиною, зверненою догори; можливе зміщення уламка вперед і вгору, а також можливий підвивих або вивих стопи вперед.
У 50-70% випадків одно- і дволодижкові переломи бувають без усунення уламків і таранної кістки, в інших випадках зустрічаються зміщення кісткових фрагментів, підвивихи і вивихи стопи назовні, всередину, взад і вперед, а також центральний вивих стопи.
Класифікація пошкоджень гомілковостопного суглоба
1. Перелом зовнішньої кісточки без усунення уламків. 2. Перелом зовнішньої кісточки зі зміщенням уламків. 3. Перелом внутрішньої кісточки без усунення уламків - поперечні, косі або косо-вертикальні, що залежить від механізму перелому: пронаціонально-абдукційний або спінаційно-аддукційний. 4. Перелом внутрішньоїкісточки зі зміщенням уламків. Лінія поперечного перелому при пронації стопи. Лінія перелому коса або косо-вертикальна при супинації стопи. 5. Перелом обох кісточок без усунення уламків. Залежно від площини (лінії) перелому уламків визначається механізм ушкодження - пронаціонально-абдукційний або спінаційно-адукціонний. 6. Перелом обох кісточок зі зміщенням уламків. Механізм травми – пронація чи супінація – визначається за площиною (лінією) перелому уламків. 7. Переломи кісточок зі зміщенням уламків і підвивихом або вивихом стопи.
- Перелом зовнішньої кісточки зі зміщенням уламків і підвивихом або вивихом стопи назовні. Розрив дельтоподібної зв'язки. Механізм травми - пронація та абдукція стопи. - Перелом малогомілкової кістки в нижній третині, розрив міжгомілкового синдесмозу, розрив дельтоподібної зв'язки, центральний вивих стопи. Механізм травми - пронація та абдукція стопи. - Перелом обох кісточок зі зміщенням уламків і підвивих або вивих стопи назовні. Механізм травми - пронація та абдукція стопи. - Перелом кісточок зі зміщенням уламків і підвивих або вивих стопи досередини. Перелом типу Мальген. Механізм травми - супінація та аддукція стопи. - Перелом внутрішньої кісточки, нижньої третини малогомілкової кістки, розрив дистального міжгомілкового синдесмозу, підвивих або вивих стопи назовні - перелом Дюпюїтрена. Механізм травми - пронація та абдукція стопи. - Перелом внутрішньої кісточки, перелом малогомілкової кістки у верхній або середній третині, розрив міжгомілкового синдесмозу, підвивих або вивих стопи назовні - перелом Мезонньова. Механізм травми - пронація та абдукція стопи. - Перелом внутрішньої кісточки, перелом малогомілкової кістки в нижній третині, відрив зовнішнього краю великогомілкової кістки, підвивих або вивих стопи назовні - перелом Фолькмана. Механізмтравми - пронація та абдукція стопи. - Перелом однієї або двох кісточок і заднього краю великогомілкової кістки, підвивих або вивих стопи дозаду, назовні і ззаду - перелом Потта. Механізм травми - пронація, іверсія (поворот стопи назовні та згинання стопи). - Перелом внутрішньої кісточки, малогомілкової кістки в нижній третині, розрив міжгомілкового синдесмозу, перелом заднього краю великогомілкової кістки, підвивих або вивих стопи назовні, кзади - перелом Десто. Механізм травми - пронація, абдукція, інверсія та згинання стопи. - Перелом кісточок, розрив міжгомілкового синдесмозу, перелом переднього краю великогомілкової кістки, підвивих або вивих стопи досередини і допереду. Механізм травми - супінація, аддукція та розгинання стопи.
Епіфізеоліз дистального кінця гомілки (дитячий та підлітковий вік).
- епіфізеоліз "чистий" - відділення епіфіза по лінії зростання. - Остеоепіфізеоліз - відділення епіфіза з ділянкою метафіза великогомілкової кістки. Епіфіз зміщується дозаду і латерально. Механізм травми: пряма травма та непряма - компресія у поєднанні з пронацією або супинація стопи.
Клініка та симптоматологія ушкоджень гомілковостопного суглоба
Студент і лікар повинен знати клініку та симптоматологію переломів та переломо-вивихів гомілковостопного суглоба. Студент і лікар повинен пам'ятати, що ні анамнез, ні клінічні симптоми, ні дані огляду та пальпації, що досліджуються дуже ретельно і дуже досвідченими травматологами, не дають зазвичай повного уявлення про ті зміни в гомілковостопному суглобі, які відбулися під час травми. Ушкодження в цій галузі можуть виявитися і відносно простими, як перелом зовнішньої кісточки без усунення, так і дуже складними, як переломо-вивихи.
Провести диференціальну діагностику на підставі клінічних даних.розриви зв'язок гомілковостопного суглоба, ізольовані переломи кісточок, переломи кісточок зі зміщенням та переломо-вивихи – дуже важко.
Хворі можуть скаржитися на болі в області пошкодженої кісточки або в гомілковостопному суглобі. Зазвичай при огляді відзначається припухлість в області кісточки або набряк області гомілковостопного суглоба, підшкірна гематома в області кісточок і бічних поверхонь кісток п'яти (колір гематоми може бути багряно-синім), різка болючість при пальпації, обмеження рухів у суглобі через хворобливість.
Чим значніше пошкодження зв'язок гомілковостопного суглоба, зміщення кісточок та стопи, тим більше гематоми та набряк. Окружність кінцівки на рівні гомілковостопного суглоба може бути значно збільшена в порівнянні зі здоровою стороною, тканини дерев'янистої щільності, через набряк кісточки не контурується.
Згинання і розгинання в гомілковостопному суглобі можливі, але їхня амплітуда дуже маленька, пасивне відведення та приведення стопи викликає сильний біль, а активні рухи взагалі неможливі. При пальпації найбільша болючість визначається на 1,5-2 см вище верхівки внутрішньої кісточки і на 2-3 см вище верхівки зовнішньої кісточки. Сильні болі в області кісточок викликає стиснення гомілки у фронтальній площині на рівні середньої третини - так званий "симптом іррадіації".
Воротніков Олександр Анатолійович, кандидат медичних наук, доцент, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПГ СтДМА, Барабаш Юрій Анатолійович, доктор медичних наук, професор кафедри, Апагуні Артур Едуардович, кандидат медичних наук, Анісімов Ігор Миколайович , кандидат медичних наук, Мосіянц Вачаган Григорович, асистент Єнікєєв Марат Рафаелевич, асистент.