Переломи проксимального кінця плечової кістки
 |  |  |
Перелом анатомічної шийки плеча
При переломі анатомічної шийки дистальний уламок зазвичай впроваджується в голівку і утворюється так званий вбитий перелом. При значній силі удару головка може бути роздавлена між дистальним уламком та суглобовою поверхнею лопатки на дрібні уламки. Іноді при переломі шийки головка розгортається на 180 ° і встановлюється своєю суглобовою поверхнею до дистального уламку.
Внутрішньосуглобові переломи проксимального кінця плечової, кістки
За механізмом травми розрізняють два різновиди переломів горбків плечової кістки: 1) перелом внаслідок прямої травми та 2) відривні переломи.
При прямому механізмі травми відбувається роздроблення уламка без значного усунення. При відривному механізмі травми від великого горбка відривається невеликий фрагмент, який під дією тяги надостної, підостної або малої круглої м'язи зміщується або під акроміальний відросток, або вниз і назовні. Переломи великого горбка часто поєднуються з вивихами плеча.
Клініка та діагностика. Характерним клінічним симптомом при переломах горбків є різка болючість при пальпації області горбків. При переломі великого горбка плече повернуто досередини, при переломі малого горбка - назовні і утруднена внутрішня ротація. Вирішальне значення для діагностування. ки переломів горбків має рентгенографія плечового суглоба, причому, для того щобвизначити, який м'яз відірвався разом із частиною горбка, доводиться робити кілька знімків у різних проекціях.
При відриві великого горбка зі зміщенням виробляють репозицію уламків шляхом відведення плеча на 90 °, зовнішньої ротації на 60 ° і згинання вперед на 30-40 °. У такому положенні кінцівку фіксують або гіпсовою пов'язкою, або за допомогою шини, що відводить, на 11/2 -2 міс. Працездатність відновлюється через 3-4 місяці. За безуспішності консервативної репозиції показано оперативне лікування. Уламок фіксують спицею або гвинтом (рис. 164).
Мал. 164. Фіксація великого горбка шурупом.
Лікування. При відриві великого горбка без усунення кінцівку поміщають на косинкову пов'язку на 10-15 днів. Після зняття пов'язки дозволяються необмежені рухи кінцівкою. Працездатність відновлюється через 2-2 1/2 міс.
Переломи хірургічної шийки
Серед переломів проксимального кінця плечової кістки найчастіше зустрічаються переломи хірургічної шийки. Часті переломи в цій галузі пояснюються тим, що кортикальний шар цієї ділянки тонший, і хірургічна шийка є місцем переходу фіксованої частини плеча (місця прикріплення м'язів, зв'язок) менш фіксовану. Особливо часті переломи хірургічної шийки плеча у літніх.
Для переломів хірургічної шийки плеча характерний непрямий механізм травми, і якщо у момент падіння рука перебуває у положенні відведення, відбувається абдукційний перелом. При цьому центральний уламок приведений і ротований досередини, периферичний уламок підтягнутий вперед і вгору. Між центральним і-периферичним уламками утворюється кут, відкритий назовні і взад (рис. 165, а). Якщо в момент падіння рука перебуває в положенніприведення, виникає аддукційний перелом. При аддукційному переломі центральний уламок відводиться і ротується назовні, проксимальний кінець дистального уламку зміщений назовні і вперед і ротований досередини. Між уламками утворюється кут, -відкритий досередини і назад (рис. 165, б). Якщо рука знаходилася в середньому положенні, то частіше відбувається впровадження дистального уламку в проксимальний і виникає вбитий перелом хірургічної шийки плеча (рис. 165, в). Впровадження дистального уламку в проксимальний може відбуватися як при абдукційному, так і при переломі аддукції.
Мал. 165. Переломи хірургічної шийки плеча. а - абдукційний; 6 - аддукційний; в - вбитий без кутового змішування.
Клініка та діагностика. Найбільш важкі для діагностики вбиті переломи хірургічної шийки плеча без значного осьового зміщення. Клініка таких переломів мізерна, функція кінцівки страждає мало. Хворі відзначають болючість при пальпації місця перелому, при осьовому навантаженні при ротаційних рухах плеча. При цьому великий горбок і головка переміщуються разом із плечем. На підставі цих симптомів можна лише запідозрити вбитий перелом хірургічної шийки. Рентгенівські знімки, зроблені в переднезадній та в аксіальних проекціях, мають велике значення для виявлення вбитих переломів хірургічної шийки плеча. При абдукційних та аддукційних переломах зі значним зміщенням змінюється вісь кінцівки, в області плечового суглоба є припухлість та крововилив. Активні рухи неможливі, пасивні - різко болючі. При цьому іноді визначається патологічна рухливість та крепітація кісткових уламків. При аддукційних переломах на перед незовнішньої поверхні плеча визначається кістковий виступ,відповідний місцю перелому; при абдукційних переломах тут визначається захід. Плечо вкорочене. При невколочених переломах ротація плеча не веде до ротації головки. Визначається різка болючість при пальпації місця перелому та при осьовому навантаженні. Перелом хірургічної шийки плеча може ускладнитися пошкодженням судинно-нервового пучка як у момент травми, так і при невмілій репозиції.
Лікування. Починають його із знеболювання місця перелому введенням 15-20 мл 1-2% розчину новокаїну.
При вбитих переломах без кутового зміщення, а у літніх і з незначним зміщенням застосовують консервативний (функціональний) метод лікування. Руку, зігнуту в ліктьовому суглобі до кута 60-70 °, підвішують на косинці або пов'язці «змійка», підклавши валик в пахву (мал. 166). З 2-го дня здійснюють рухи в променево-зап'ястковому суглобі, з 5-го - в ліктьовому і з 8-10-го дня - в плечовому суглобі. Працездатність відновлюється через 5-8 тижнів.
Переломи хірургічної шийки плеча зі зміщенням, як вбиті, так і невколочені, можна лікувати такими методами:
1) поступовою репозицією (скелетне витягування); 2) одномоментною репозицією; 3) оперативно.
Найбільш щадним є метод поступової репозиції. Щоб зіставити уламки при аддукційному переломі, кінцівку необхідно відвести, ротувати назовні, вивести допереду від фронтальної площини на 30-40 ° і створити витяг по осі. Таке положення можливе на шині, що відводить, з витяженням за ліктьовий відросток. Величина кута відведення визначається по рентгенограмі, виходячи з того, що периферичний уламок необхідно поставити по одній лінії з центральним. Зазвичай цей кут дорівнює 60-90 ° (рис. 167). Вже з 2-го дняхворі можуть приступити до активних рухів у суглобах пальців кисті, з 5-го – у ліктьовому суглобі. Наприкінці 3-4-го тижня витяг знімають і хворі можуть приступати до рухів у плечовому суглобі. Через 5-6 тижнів знімають відвідну шину. На той час хворі повинні відводити випрямлену в ліктьовому суглобі руку на 140°. Працездатність відновлюється через 8-10 тижнів після травми.
Мал. 166. Фіксація верхньої кінцівки косинкової пов'язкою.
Мал. 167. Положення верхньої кінцівки на скелетному витягуванні під час лікування аддукционного перелому хірургічної шийки плеча.
Абдукційні переломи лікують у пов'язці «змійка» або на косинці, підклавши валик у пахву. Під впливом тяжкості верхньої кінцівки кутове викривлення області перелому вирівнюється само. Якщо цього не станеться, показано накладання скелетного витягування. Руку укладають на шину, що відводить, у положенні відведення на 30—40°. З 2-го дня хворі повинні робити рухи в суглобах пальців і кисті, з 4-5-го - в ліктьовому суглобі, а з 15-20-го дня приступають до рухів у плечовому суглобі. Витяг до цього часу має бути знято. Після зняття шини, що відводить руку на 2 тижні укладають на косинкову пов'язку. Працездатність відновлюється через 2 – 21/2 міс.
При переломах хірургічної шийки плеча застосовують і одномоментну реставрацію ручну. Виробляти її слід під наркозом. Хворого укладають на стіл на спину. Плечо знаходиться на краю столу. При аддукційному переломі помічник бере руку хворого за зігнуте до прямого кута передпліччя і тракцію по осі плеча. Хірург однією рукою фіксує головку, а іншою разом із помічником відводить плече до кута 90°, одночасно виводить його допереду від фронтальноїплощині на 30-40 ° і ротує назовні на 60-90 ° (рис. 168).
Мал. 168. Вправлення аддукційного перелому шийки плеча. а - витяг по довжині; б - усунення зміщення по ширині; в - приведення плечей
Після репозиції кінцівку фіксують торакобрахіальною гіпсовою пов'язкою або поміщають на шину, що відводить, з витяженням за ліктьовий відросток.
При одномоментної репозиції абдукційного перелому хірург чотирма пальцями правої руки фіксує головку з боку пахвової області, а лівою рукою разом з помічником приводить руку до тулуба до кута 30 °, одночасно виводячи її вперед від фронтальної площини на 30-40 ° (рис. 16). Після репозиції кінцівку укладають на пов'язку «змійка», підклавши валик у пахву. Проводиться контрольна рентгенограма. Якщо уламки на цій пов'язці не утримуються, кінцівку слід укласти на шину, що відводить, і накласти скелетне витягування з таким вантажем, щоб він тільки утримував уламки в вправленому стані, не перетягуючи їх.
Мал. 169. Вправлення абдукційного перелому шийки плеча. а - витяг по довжині; б - усунення змішування уламків.
Травматологія та ортопедія. Юмашев Г.С., 1983р.