Переваги пантопразолу в терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, #07

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) як за частотою, так і за спектром ускладнень займає одне з провідних місць серед захворювань гастроентерологічного профілю. В останнє десятиліття питання епідеміології, діагностики та терапії ГЕРХ широко обговорюються на багатьох міжнародних гастроентерологічних конгресах. Були прийняті погоджувальні документи, засновані на даних великих метааналізів та принципах доказової медицини: Генвальський (1999 р.), Монреальський (2005 р.), Американський (2006 р.), Гшадтський (2008 р.) та ін. З успіхом розвиваються ендоскопічні технології діагностики та лікування ГЕРХ та її ускладнень, удосконалюються методики лапароскопічної фундоплікації. Однак досі залишаються спірними та невирішеними питання щодо ГЕРХ як медичної проблеми.

Одним із таких питань є проблема діагностики та лікування захворювання у хворих різних вікових груп. Особливо актуальним є вивчення цих питань у літніх хворих, у яких часто є широкий спектр супутньої патології, що веде до недооцінки та неправильного трактування симптомів ГЕРХ. Крім того, літні хворі зазвичай отримують лікування супутньої патології препаратами, які з одного боку можуть сприяти виникненню симптомів ГЕРХ, з іншого боку, породжують проблему ризику лікарських взаємодій.

Симптоми ГЕРХ виявляються майже у половини дорослого населення розвинених країн, при неухильному зростаннізахворювання, що дає підставу відносити її до хвороб ХХІ століття [1]. За даними популяційного дослідження поширеності ГЕРХ в Україні — МЕГРЕ, проведеного за міжнародною методологією у шести містах, продемонстровано наявність кількісних критеріїв ГЕРХ у 13,3% опитаних. Поширеність захворювання збільшується з віком, досягаючи 24% у жінок похилого віку. Також зазначено, що більшість респондентів, навіть за частого виникнення симптомів, не надають їм істотного значення. До лікаря зверталися лише 29,2% респондентів із частою печією [2].

В основі патогенезу ГЕРХ регулярно повторювані спонтанні закиди вмісту шлунка в стравохід, результатом яких є ушкодження слизової оболонки стравоходу та поява характерних симптомів (печії, регургітації, загрудинного болю, дисфагії та ін) [4, 5]. Виділяють такі основні форми захворювання: ендоскопічно негативну та ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом. До ускладнень ГЕРХ відносять розвиток ерозивно-виразкового ураження стравоходу, стриктур, кровотечі, стравохід Барретта, аденокарцином стравоходу. У клінічній практиці при ендоскопії рефлюкс-езофагіт виявляється менш ніж у 50% хворих із типовими рефлюксними симптомами [6].

Оскільки основними факторами патогенезу ГЕРХ є моторні порушення стравоходу, що сприяють виникненню та впливу агресивного шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу, при лікуванні застосовують антисекреторні препарати та прокінетики. Найбільш ефективними серед антисекреторних препаратів є ІПП, які мають істотну перевагу перед блокаторами Н2-рецепторів. Про це свідчать дані метааналізів великих досліджень, які відбилися у практичних рекомендаціях Американської гастроентерологічної асоціації (рівень доказів А) [7].Отже, препаратами вибору на лікування ГЕРХ є ІПП.

Згідно з Генвальськими рекомендаціями [8], хворим із печією без тривожних симптомів може бути одразу призначено емпіричне лікування, без попередньої ендоскопії. Використовується один із препаратів групи ІПП, який призначається один раз на день. Цей підхід обґрунтовується необхідністю раціонального використання ендоскопії. Але виникає питання про те, якою має бути тривалість курсу емпіричної терапії, перш ніж призначити езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС)? Звичайно, рішення про її проведення лікар повинен приймати в кожному випадку індивідуально. У хворих із дисфагією, одинофагією, «тривожними симптомами» ЕГДС слід провести негайно. При цьому важливо пам'ятати, що вираженість симптомів та ефективність їх усунення у хворих на ГЕРХ не залежать від наявності рефлюкс-езофагіту.

Емпірична терапія без ЕГДС може маскувати симптоми та перешкоджати своєчасній діагностиці стравоходу Барретта, аденокарциноми стравоходу, виразковій хворобі та іншій патології. Ще однією важливою проблемою є висока поширеність в Україні інфекції Helicobacter pylori, виявлення якої на тлі прийому ІПП важко. Тим часом отримані переконливі дані про лікарський патоморфоз хронічного гастриту, асоційованого з H. pylori при прийомі ІПП. На тлі значного та тривалого пригнічення кислотопродукції відбувається поширення H. pylori з антрального відділу на тіло шлунка. При цьому можуть прискорюватися втрати спеціалізованих залоз, що ведуть до розвитку атрофічного гастриту і, можливо, раку шлунка. Тому хворим на ГЕРХ, які потребують тривалої антисекреторної терапії, необхідно провести діагностику H. pylori, при виявленні — ерадикацію [9]. Ось чому мидотримуємося точки зору, що у хворого, що вперше звернувся, з симптомами ГЕРХ відкладати проведення ЕГДС не слід.

Важливими принципами лікування ГЕРХ є систематичність, достатня тривалість курсу, призначення підтримуючої терапії. За недотримання цих умов ймовірність рецидиву захворювання дуже висока. Дослідження, проведені в багатьох країнах світу, показали, що більш ніж у 80% хворих, які не отримували адекватного підтримуючого лікування, рецидив ГЕРХ розвинувся протягом півроку та у 98% протягом року [10, 11]. Це особливо актуально для хворих старших вікових груп. Згідно з результатами дослідження A. Pilotto, 68% пролікованих хворих ГЕРХ у віці старше 65 років потребували підтримуючої терапії через 6 місяців, 46% хворих терапія була потрібна і після трьох років спостереження [12].

Критеріями ефективності лікування ГЕРХ є клінічна ремісія (відсутність симптомів захворювання) та усунення ознак рефлюкс-езофагіту за даними ЕГДС. Необхідно відзначити, що лікувальна тактика при рефлюкс-езофагіт відрізняється від такої при ендоскопічно негативній формі. Якщо при останній терапії можна почати із загальних рекомендацій щодо зміни способу життя, дієти та призначення антацидів або альгінатів, то хворим з ерозивним рефлюкс-езофагітом відразу необхідно призначити ІПП, лікування якими, як правило, тривале, нерідко довічне. Тому постає проблема безпеки тривалого лікування.

Дослідження, присвячені порівняльному аналізу варіантів медикаментозного лікування ГЕРХ, підтвердили, що лікування пантопразолом, омепразолом, лансопразол високоефективне в загоєнні рефлюкс-езофагіту, купіруванні симптомів за умови високої прихильності до лікування [13, 4]. Мультицентрові рандомізовані клінічнідослідження демонструють відсутність значних відмінностей ефективності лікування рефлюкс-езофагіту у молодих та літніх хворих [15].

У літніх хворих на ГЕРХ як мононозологія зустрічається рідко. За нашими даними, відображеними в докторській дисертації А. А. Машаровою (2008 р.), ГЕРХ як єдине захворювання було виявлено у 95 з 259 (36,7%) хворих до 60 років і лише в одного хворого старше 60 років (0, 4%, p 50%), ніж у групі пантопразолу (44% проти 23%, р = 0,04; відносний ризик 2,6; 95% ДІ 1,2-6,2). Отримані результати пояснюються меншим впливом пантопразолу на фермент CYP2C19, який виконує ключову роль в активації клопідогрелу [116].

Цілком очевидно, що список можливих лікарських взаємодій ІПП не обмежується клопідогрелом і включає варфарин, глібенкламід, діазепам, дигоксин, диклофенак, карбамазепін, кофеїн, L-тироксин, метопролол, напроксен, ніфедипін, оральні контрацепи, суперечка , етанол та ін. З жодним з перерахованих вище препаратів пантопразол не має лікарської взаємодії [17, 18]. Ось чому, якщо хворому, який отримує ІПП, показаний одночасний прийом інших ліків, препаратом вибору є пантопразол, профіль взаємодії якого найбільш добре вивчений та описаний.

Важливо відзначити, що поліпрагмазія, що часто спостерігається у осіб похилого віку, у ряді випадків сприяє низькій комплаентності хворих [119]. Неадекватна оцінка свого стану, наявність більш тяжких супутніх захворювань є причиною самостійного скасування терапії. Це в кінцевому підсумку може призводити до меншої клінічної ефективності лікарських засобів, що застосовуються для лікування ГЕРХ. Індивідуальний, раціональний вибір терапії та корекція схеми лікуваннясупутніх захворювань є важливим завданням, яке стоїть перед клініцистом, для вирішення якого необхідний весь комплекс знань про особливості патогенезу, маніфестації та клінічного перебігу хвороб у осіб старшої вікової групи.

У всіх ІПП тривалість антисекреторного ефекту корелює не з концентрацією препарату в плазмі крові, а з площею під фармакокінетичною кривою "концентрація-час" (AUC), яка відображає кількість препарату, що досяг протонної помпи [20]. Після першого прийому ІПП найбільший показник AUC у пантопразолу, що забезпечує найбільшу тривалість його антисекреторного ефекту у денний та нічний періоди [13, 21, 22].

Пантопразол є найбільш рН-селективним ІПП. Він швидко активується при низьких значеннях рН і практично припиняє перетворення на активну речовину при рН 5, що обмежує можливий небажаний вплив на SH-групи тканин, що не мають відношення до секреції соляної кислоти [123]. Ця особливість фармакокінетики робить пантопразол найбезпечнішим при тривалій терапії.

Результати нашого дослідження підтвердили ефективність та безпеку пантопразолу (Зіпантола®) у терапії ГЕРХ. Обстежено 30 хворих на ГЕРХ, 21 (70%) чоловік та 9 (30%) жінок, середній вік 37,8±16,0 років, ІМТ 25,7±4,0. Ендоскопічна картина до лікування: відсутність змін - 8, катаральний рефлюкс-езофагіт - 11, ерозивний рефлюкс-езофагіт LA A - 4, LA B - 3, LA С - 4.

На фоні прийому препарату Зіпантола® 40 мг/добу до 14-го дня лікування спостерігалося купірування печії у 84,6%, регургітації у 62,5% хворих, які спочатку випробовували ці симптоми (табл. 1).

В інших їх вираженість за шкалою Likert значно зменшилася (табл. 2). Середні терміни усунення печії були 6,0 ± 2,4 дня,регургітації – 6,6 ± 3,8 дня. Зменшення виразності та припинення симптомів супроводжувалося значним поліпшенням самопочуття та якості життя. Так, показник самопочуття за візуально-аналоговою шкалою зріс з 53,0±16,6 мм до 69,9±14,7 мм (p

А. А. Машарова, доктор медичних наукД. С. Бордін, кандидат медичних наукТ. С. КожурінаО. Б. Янова, кандидат медичних наукВ. А. Кім, кандидат медичних наукС. А. Зеленікін

Центральний НДІ гастроентерології, Москва