ПЕРЕВ’ЯЗКА КРОВЕНОСНИХ СУДИН
ПЕРЕВ'ЯЗКА КРОВЕНОСНИХ СУДИН(vinctura vasorum; син.:лігування судин, накладення лігатури на судину) — оперативний прийом, мета якого постійно повне закриття просвіту кровоносної судини за допомогою нитки (лігатури). Лігатура може бути замінена кліпуванням судин або прошиванням спеціальними зшиваючими апаратами типу УКЛ (див. Зшиваючі апарати).
Зміст
П. к. с. застосовують найчастіше для остаточної зупинки кровотечі (див.) при операціях, травмі судин, розриві та виразки судинної стінки; при видаленні органу або його частини (перев'язка і перетин легеневих судин при пульмонектомії, ниркових - при нефректомії, шлункових - при резекції або екстирпації шлунка); зменшення крововтрати в процесі операції (напр., перев'язка зовнішньої сонної артерії та її гілок перед видаленням гемангіоми обличчя); з метою профілактики аррозивної кровотечі з інфікованої магістральної судини або протеза (у цьому випадку виробляють П. к. с. протягом); як метод лікування вроджених вад (напр., відкритої артеріальної протоки); як етап операції при варикозній хворобі вен нижніх кінцівок та посттромботичної хвороби (напр., перев'язка перфорантних вен за Лінтоном або Коккеттом); як міру профілактики емболії легеневої артерії при гострих венозних тромбозах
Перев'язка магістральних артерій кінцівок створює небезпеку ішемічної гангрени і термінових випадках повинна застосовуватися лише за неможливості накладання судинного шва.
Підготовка
Під час підготовки до планової перев'язки судини (напр., з приводу травматичної аневризми) необхідно визначити можливості колатерального кровообігу. Для цього застосовують проби Короткова, Мошковича, Русанова, Генле (див. Колатералі судинні), а такожкапіляроскопію (див.), ангіографію (див.). Якщо дозволяє час, проводять передопераційне тренування коллатералей (див.).
Для виконання П. к. с. необхідні кровоспинні затискачі, диссектори, ножиці, пінцети, вилка для низведения лігатур, хірургічні голки, в т. ч. атравматичні, лігатури з кетгуту, шовку, лавсана та ін. шовний матеріал). Кетгут використовують для перев'язки дрібних судин, частіше в підшкірній клітковині. Для перев'язки більших судин використовують шовк (див.), а також нитки з синтетичних матеріалів, яким віддають перевагу, тому що вони викликають меншу реакцію з боку навколишніх тканин і не фрагментуються.
Техніка перев'язки
П. к. с. здійснюють у рані та протягом. У рані більші судини перев'язують кожен окремо, дрібні - шляхом накладання Z-подібного або кисетного шва, що захоплює навколишні тканини, або зупиняють кровотечу шляхом діатермокоагуляції. Зокрема, при лапаротомії, торакотомії і деяких інших доступах П. к. с. поєднують з діатермо-коагуляцією. П. к. с. протягом найчастіше є вимушеним прийомом, коли не вдається зробити П. к. с. у рані. Зазвичай це буває при сильних кровотечах в інфікованій рані, аррозії судини. Для оголення судин протягом використовують типові доступи, широко оголюють судинний пучок. Виділення судин проводять за допомогою ножиць та дисекторів або затискачів іншого типу. З рани попередньо видаляють кров тампонами і серветками або краще за допомогою відсмоктування, після чого стає видним пересічену кровоносну судину.
При типовому варіанті П. до. кінець судини захоплюють затискачем, не виділяючи його з навколишніх тканин. Асистент піднімає затискач догори, а хірург підводитьпід нього лігатуру (див.), обов'язково обійшовши лігатурою кінець затиску (у глибокій рані іноді зручніше підводити нитку під кровоспинне затискач за допомогою іншого затиску або спеціального інструменту типу вилки), і зав'язує перший вузол. Потім помічник знімає кровоспинний затискач, а хірург, додатково підтягнувши перший вузол, зав'язує другий. З використанням синтетичної нитки необхідно зав'язати 3—5 вузлів.
Другий варіант П. к. с. застосовують, наприклад, при резекції шлунка, коли необхідно перетнути малий сальник. На ділянку сальника накладають два затискачі, між якими його перетинають; судини разом із тканиною сальника перев'язують (частіше з прошивання сальника). Та-цой же варіант 'П. к. с. можливий при резекції кишечника та ін.
Третій варіант П. к. с. найчастіше використовують при лігуванні великих судин. У цих випадках посудину (вену або артерію) попередньо виділяють і під нього за допомогою дисектора підводять (рис. 1) і зав'язують дві лігатури, між якими судину перетинають. Так само посудину можна перетнути між двома затискачами і перев'язати його кінці. При лігуванні великих судин для надійності кожен кінець краще перев'язати двома нитками, причому накласти другу лігатуру з прошиванням атравматичною голкою. Можливі інші варіанти перев'язки великих судин. Так, перев'язку тонкостінної судини можна зробити, наклавши попередньо за допомогою атравматичної голки П-подібний або простий шов, що захоплює зовнішню оболонку судини. У випадках, коли стінка судини різко витончена і лігатура може легко прорізати її, при прошивании судини застосовують прокладки тефлонової повсті.
При пошкодженні аорти або великих магістральних судин застосовуються судинний шов (див.), накладений за допомогою атравматичної голки, та реконструкція.судин. У разі вираженого кальцинозу судини шви накладають через зовнішню оболонку і по всьому колу судини, потім зав'язують. Якщо неможливо зробити ці операції при первинній обробці рани, хворого необхідно транспортувати до спеціалізованого судинного відділення, застосувавши тимчасовий судинний шунт (див. Шунтування кровоносних судин).
Описані варіанти П. к. с. придатні для перев'язування як артерії, і вени. Однак при перев'язці магістральної вени частіше накладають атравматичний шов, а для порожнистих та інших великих вен підкріплюють атравматичний шов прокладкою. За відсутності тефлонової або іншої синтетичної прокладки з цією метою можуть бути використані шматочки фасції або м'язи.
Відносно рідкісну пристіночну П. к. с. (Чаще на венах) виробляють гол. обр. при відриві бічних гілок судини. У разі стінку судини у місці дефекту захоплюють затискачем і накладають тонку лігатуру; при неправильному виконанні цієї операції можливе звуження вени (рис. 2). При такому ж дефекті артерії або великої вени використовують судинний шов. При одночасному пошкодженні магістральної артерії та вени здійснюють реконструкцію як артерії, так і вени.
У військово-польових умовах, коли перев'язка магістральної артерії може виявитися єдино можливим засобом зупинки кровотечі, для запобігання так зв. венного дренажу може бути застосована операція Оппеля, що добре зарекомендувала себе під час війни, при якій поряд з артерією перев'язується і однойменна вена.
З метою профілактики ішемічних розладів в кінцівці під час операції в периферичний кінець артерії переливають кров, десимпатизують центральний кінець і кругове розсічення зовнішньої оболонки поблизу лігатури по Русанову.Необхідно враховувати також, що перев'язка деяких артерій (загальної сонної, стегнової в зоні приводить каналу, підколінної), особливо загрожує серйозними ішемічними розладами аж до гангрени, тому рівень її повинен визначатися наявністю колатеральних гілок. Так, перев'язку стегнової артерії доцільно проводити дистальніше відходження глибокої стегнової артерії; перев'язку підколінної артерії - із збереженням латеральної та медіальної верхніх колінних артерій; перев'язку плечової артерії - дистальніше колатеральних (середньої, променевої та верхньої ліктьової) артерій.
Післяопераційний період
При великих операціях (торакотомій, торакофренолюм-ботомії та ін) для контролю за гемостазом і видалення геморагічної рідини, що накопичується, в порожнину вводять дренажі (див. Дренування). Дренаж дає можливість проконтролювати ретельність П. к. с. протягом перших двох діб після операції.
Після перев'язки магістральних судин важливо підтримувати нормальну гемодинаміку (з огляду на показники АТ, центрального венозного тиску, об'єм циркулюючої крові та ін.), кислотно-лужну рівновагу та інші показники гомеостазу (див.). Для зняття спазму периферичних судин доцільно використовувати спазмолітики (папаверин, но-шпу та ін.), Перідуральну анестезію (див. Анестезія місцева). Для покращення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові застосовують інфузію реополіглюкіну, персантину, курантилу. Симптоми ішемії кінцівки, викликані перев'язкою магістралі, є показанням до застосування новокаїнової блокади поперекових (або шийних) симпатичних гангліїв.
Ускладнення
Крім явищ ішемії, можливі вторинні кровотечі в ранньому та пізньому післяопераційних періодах. Якщо кровотеча значна, то показана термінова повторнаоперація. При незначних кровотечах можуть бути використані пов'язка, що давить, накладення додаткових швів і т. п.
Бібліографія:Захарова Г. Н., Лосєв Р. 3. і-Гаврилов В. А. Лікування пошкоджень магістральних кровоносних судин кінцівок, Саратов, 1979; Литкін М. І. і Коломієць Ст П. Гостра травма магістральних кровоносних судин, Л., 1973; Петровський Би. Ст і Мілонов О. Би. Хірургія аневризм периферичних судин, М., 1970; Покровський А. Ст Клінічна ангіологія, М., 1979; Шалімов А. А. та Д р ю до Н. Ф. Хірургія аорти та магістральних артерій, Київ, 1979.