ПЕРИТОНІТ І СЕПСИС ПІСЛЯ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ
Цей файл взято з колекції Medinfo.
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша українська медична колекція
рефератів, історій хвороби, літератури, програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru – український медичний сервер для всіх!
ТЕМА: ПЕРИТОНІТ І СЕПСИС ПІСЛЯ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ.
Перитоніт після кесаревого розтину зустрічається у 4.6 – 7% випадків. Летальність від перитоніту та сепсису після кесаревого розтину становить 26 – 45%. Розвиток перитоніту обумовлює інфікування черевної порожнини (від ускладнень кесаревого розтину - хоріоамніоніт, ендометрит, нагноєння шва, гострі запальні процеси в придатках, інфекції, що проникли гематогенним або лімфогенним шляхом - при паратонзилярному абсцесеєнієтсеєнієніценіценіценіцесцессессієтерніє абсцесеєнієтєссессієнефрессеєсієтнієніцессессієтнієсєссеєсіє).
Фактори ризику розвитку сепсису та перитоніту – близькі по клініці та тактиці ведення:
гострі інфекційні захворювання під час вагітності
хронічні інфекційні захворювання та існуючі осередки хронічної інфекції.
Усі вагінози (неспецифічні) та специфічні кольпіти.
Вік: молодший 16 і старше 35 років.
Тривалий безводний період (більше 12 годин), тобто невчасний кесарів розтин.
Часті вагінальні дослідження (більше 4).
Перитоніт після хоріоамніоніту або ендометриту під час пологів.
За поширеністю: місцевий обмежений та дифузний (тотальний) перитоніт.
По стадіях: реактивний (освіта ексудату), токсичний (пригнічення всіх захисних властивостей організму, порушення гемодинаміки), термінальний (поліорганна)недостатність).
По Сєрову виділяють три варіанти перебігу перитоніту після кесаревого розтину:
інфікування очеревини відбувається під час операції (хоріонмніоніт, тривалий безводний проміжок, обсемінація навколоплідними водами).
Парез кишечника (через його стінку йде потужне проникнення мікроорганізмів у черевну порожнину та її інфікування). Сєров: якщо парез наростає, то кишкова паличка легко проходить бар'єри.
У 90% випадків перитоніт розвивається через неспроможність швів на матці. Причини - різні збудники - часто асоціації гнійної флори з бактероїдами та ін.
Патогенез. У перші 30-40 годин від початку захворювання розвивається запалення очеревини: набряк, лейкоцитарна інфільтрація, десквамація епітелію, порушення периферичного кровообігу, накопичення гістаміну, серотоніну, недоокислених продуктів, що призводить до ацидозу, до збільшення проникності, але судинні порушення. Ексудат носить запальний характер, його утворенню сприяє патологічна реакція очеревини та порушення кровотоку, які призводять до збільшення утворення транссудату, накопичення рідини в порожнистих органах. У тканинах розвивається дегідратація, тому що вся рідина йде в порожнисті органи та в очеревину. Транссудація переважає над всмоктуванням. Через 48-72 години. У процес глибше залучаються тканини (атрофія, дистрофія), розпад білків, ферментів, метаболітів, вітамінів, що призводить до різкого зниження тонусу м'язової тканини, що веде до парезу кишечника. Розвивається паралітча непрохідність кишечника.
Посилюється симптомокомплекс інтоксикації, страждає на мікроциркуляторне русло (кортико-стероїдний викид збільшується і знижує запалення). Збільшення тонусу судин призводить до розкриття артеріовенознихшунтів, що призводить до зниження оксигенації та перфузії всіх органів, гіпоксії та некрозу тканин.
Важливим є інтоксикаційний синдром, порушення моторики. Клінічні форми:
ранній перитоніт – інфекція проникає через рану з матки (спостерігається у 30%) через хоріоамніоніти. Прояви перитоніту спостерігаються на 1-2 добу після операції. Тяжкий інтоксикаційний синдром, гіпертермія, виражена тахікардія, тяжкий стан. Може бути енцефалопатія за рахунок набряку головного мозку, яка проявляється адинамією, загальмованістю або ейфорією. Також спостерігається парез кишечника (здуття, відсутність перистальтики, але симптомів подразнення очеревини немає або слабко виражені). Погіршується загальний стан, з'являються симптоми парезу кишечника на 4-5 добу: блювання, суха мова, тахікардія, гіповолемія, бурхливий розвиток септичного шоку.
Зустрічається у 15%. Захворювання починається 3-4 день. Провідний симптом – парез кишечника, що переходить у паралітичну непрохідність; субфебрилітет, помірна тахікардія, періодична спрага, здуття живота, погане відходження газів тощо. жінка може ходити, але парез наростає, також наростає обидві слабкість, задишка, анемія, може бути рідкий стілець (септичні проноси). До 7-9 дня з'являється паралітична сойка непрохідність. Плюс симптоми перитоніту.
Пізній перитоніт. На 4-9 добу через неспроможність швів на матці. До 4 діб після операції може бути все нормально, проте може зберігатися підвищена температура, приєднується тахікардія, болючість матки (особливо в нижньому сегменті), симптом Щоткіна-Блюмберга в області рубця та нижнього сегмента, напруга м'язів живота невиражена. Така ситуація триває кілька днів і формується дифузний розлитий перитоніт, який супроводжується симптомами інтоксикації, парезу.кишківника.
Матка: цервікальний канал завжди повинен бути бужований для відтоку під час операції, оскільки є глибока інфільтрація лейкоцитами нижнього сегмента та шийки матки. У перші дні немає тенденції до зменшення цервікального каналу (він відкритий на 1.5-2 пальця або проходимо за внутрішній зів, за внутрішнім зівом знаходиться валик - ущільнення, можуть бути виявлені не заможні шви). При перитоніїті дотримуються тривалі, яскраві, червоні виділення, до 9 дня можливо відторгнення кетгутових ниток. Перитоніт після кесаревого розтину виникає у 90% жінок, у яких був хоріоамніоніт або ендометрит. Неспроможність швів: спочатку відзначаються явища місцевого перитоніту, оскільки plica vesico-uterina прикриває шов на матці.
Методи діагностики (крім клінічних симптомів).
УЗД (перевіряють стан стінок матки, можна знайти скупчення згустків крові в матці, лохії, спазмований цервікальний канал, помірна інфільтрація в ділянці шва. Можна знайти лохіометра, гематометра).
Динамічне спостереження за хворою (погодинне спостереження).
ЕКГ (порушення харчування міокарда, тахікардія, екстрасистолія)
розгорнутий клінічний аналіз крові. Щодня наростає токсична анемія зі зниженням гемоглобіну, еритроцитів, появою анізо та пойкілоцитозу, знижується кольоровий показник, високий лейкоцитоз не характерний, а характерно збільшення паличкоядерних, лімфоцитів, токсична зернистість нейтрофілів, висока ШОЕ (5).
Сеча - нирковий синдром, тому що через інтоксикацію відбувається порушення функції нирок - зниження погодинного діурезу (в нормі 50-60 мл), зниження питомої ваги, поява формених елементів крові в сечі: лейкоцити - 10-15, еритроцити, циліндри, слиз , мікроби. Так як часто перитоніт поєднується згестозом треба зіставляти вміло інтерпретувати результати.
Біохімічний аналіз крові: гіпопротеїнемія (до 40 г/л), зниження альбумінів, пригнічення електролітного балансу: гіпокаліємія, гіпонатріємія, зменшення іонів хлору, кальцію, пригнічення функції печінки: підвищення АСТ, АЛТ, сечовини, креатиніну. Також страждає підшлункова залоза.
Діагностика завжди запізніла, як і лікування. Розроблена тактика хірургічного лікування (з видаленням матки, оскільки це є первинним джерелом перитоніту). Оперують найчастіше на 9-15 день, на 4-6 день оперують рідко. Потрібно оцінювати ступінь тяжкості з прогресування симптомів.
Хірургічне втручання. Чим раніше розпочато хірургічне лікування після встановлення діагноз перитоніт, тим менше органних порушень спостерігатиметься після операції. Видалення органу як осередку інфекції (матка при перитоніті після кесаревого розтину) є етіологічно спрямованим. Видаляють матку з трубами, яєчника зазвичай залишають, якщо немає в них запальних явищ. Екстирпація матки частіше проводиться ніж ампутація. Нижній сегмент близький до шийки матки, тому виробляють надвохвилишну екстирпацію матки з видаленням маткових труб з ревізією органів черевної порожнини.
Антибіотикотерапія: цефалоспорини та антибіотики діють на грамнегативні мікроорганізми – гентаміцин у максимальних дозах, краще внутрішньовенно. Препарати метронідазолового ряду – метрогіл внутрішньовенно (діє на грамнегативну флору, грибкову флору). Спектр чутливості мікроорганізмів до антибіотиків треба робити обов'язково.
Лікування та усунення інтоксикаційного синдрому. Інфузійна терапія препаратами, що мають дезінтоксикаційні властивості: реополіглюкін, лактасол, колоїдні розчини. Введення розчинівпокращує стан хворої. Також призначають препарати, що підвищують онкотичний тиск крові - плазма, амінокровин, білкові препарати, розчини амінокислот. Кількість рідини 4-5 літрів. Терапія проводиться під контролем діурезу.
Відновлення моторики кишківника: вся інфузійна терапія кристалоїдними розчинами, антибіотиками покращують моторику. Також використовують засоби, що стимулюють перистальтику кишечника (очисні, гіпертонічні клізи), протиблювотні засоби, прозерин підшкірно, внутрішньовенно; оксибаротерапія). Перші 3 доби повинна проводитись постійна активізація моторики кишечника.
Протианемічна терапія – дробове переливання крові (краще теплу донорську кров), антианемічні засоби.
Стимуляція імунітету – застосування імуномодуляторів – тимолін, комплекс, вітаміни, УФО крові, лазерне опромінення крові.
Важливим є догляд та боротьба з гіподинамією, парентеральне харчування, потім повноцінне ентеральне харчування – висококалорійне, вітамінізоване – курага, сир, родзинки, молочні продукти. Боротьба з гіподинамією полягає у проведенні дихальної гімнастики, ранньому повертанні в ліжку, масажі.
СЕПСИС ПІСЛЯ ПОЛОГІВ І ПІСЛЯ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ.
Сепсис може бути двох видів: септикопіємія, септицемія (без метастазів).
Септицемія: фібрильний процес з ознобами, що чергується із загальною слабкістю, зливами, тахікардією, підвищенням температури, задишкою, погіршенням загального самопочуття. Позитивні симптоми з боку кишківника. З'являються біль у суглобах, м'язах. Джерелом сепсису є матка. Може бути септичний шок - загальний (генералізований вазоспазм), порушення перфузії в органах мішені (легкі, нирки, серце та ін.). до 90% хворих гине.
Септикопіємія: сепсис протікає зметастазами інфекції. Це як би друга фаза процесу. Таким чином, септикопіємія не може бути без септицемії. Метастазують колонії збудників гематогенних шляхів. Формуються вогнища у м'яких тканинах, нирках (карбункул, абсцес нирки, абсцес печінки тощо). Приєднується уся клініка загальноорганних порушень.