Перша медична допомога та порядок спостереження дітей з гострою пневмонією
Головне в лікуванні пневмоній у домашніх умовах – це своєчасний та правильний вибір етіотропного засобу (антибіотиків), орієнтовні рекомендації представлені у табл. 19.
Заміна при неефективності
1 -6 місяців, з високою температурою, інфільтративною тінню
Стафілокок, кишкова паличка та інша Гр(-) кишкова флора
Парентерально: ампіокс, амоксицилін, амоксиклав, цефалоспорини 1-2-го покоління
Аміноглікозиди 2-го та цефалоспорини 3-4-го поколінь, ванкоміцин, іміпенеми
1-6 місяців, афебрильне захворювання, з дифузними змінами на К-грамі
Хлам іди і, рідше пневмоцисти, уреаплазми
Всередину: бісептол, еритроміцин, макроліди (сумамед, рулід та ін.)
Парентерально: бісептол, кліндаміцин, макроліди, цефалоспорини 3-4 покоління
6 місяців - 15 років, неускладнена, гомогенна інфільтрація
Пневмокок, рідше гемофільна паличка
Всередину: оспін, амоксицилін, амоксиклав, зиннат
Парентерально: пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини 2-3-го покоління
15 років, осередково-зливна тінь, плеврит, деструкція легень, токсикоз
Пневмокок, гемофільна паличка, рідко стрептокок, стафілокок
Парентерально: пеніцилін, амоксицилін, аугментин, цефалоспорини 2-3-го покоління
Парентерально: цефалоспорини 3-4-го, аміноглікозиди 2-3-го поколінь у комбінації, іміпенеми
5-15 років, негомогенная тінь, велика кількість вологих хрипів
Мікоплазма, хламідія (Clam. Pneumonia)
Всередину: еритроміцин, оумамед, рулід та інші макроліди, бісептол
Примітка. Бісептол, гентаміцин, ампіцилін мало ефективні припневмоніях, викликаних пневмококом та іншими бактеріями; бісептол (котримоксазол) ефективний лише при хламідіозних та мікоплазмозних процесах у легенях.
Вибір дози препаратів, що найчастіше використовуються в амбулаторній практиці педіатрами, представлений у табл. 20.
Добова доза, мг/кг
Для орального застосування
Цефалексин (1 покоління)
Цефуроксим (2) - зиннат
Цефподоксим (3) - орелокс
Цефтибутен (3) - цедекс
Бісептол, бактрім, септрім
Для парентерального застосування
Тнкарцилін (клавулан. до-та) Карбеніцилін
Цефтріаксон (3) - лонгоцеф
Цефтазідім (3) — фортум
Цефперазон (3) - цефобід
Цефепім (4) — кейтеї
Коломіцин (поліміксин Е)
То(5раміцин, сізоміцин (2)
Примітка. Спіраміцин (роваміцин) призначається внутрішньо без обмеження у віці (парентерально – з 12 років); цефобід має антисинегнійну активність; фторхінолони призначаються дітям з 14-річного віку; карбапенеми (тієни, мерони) дозволені до застосування дітям з 1 місяця; ванкоміцин, рифампіцин є антистафілококовими препаратами резерву.
Вибір антибактеріальних препаратів залежно від клінічної ситуації подано у табл. 21.
Антибіотики першого ряду
Первинна пайова пневмонія
Первинна атипова пневмонія
Мікоплазма, легіонелла, хламідія
Цефалрепорини 3-го покоління, метронідазол, бісептол
Пневмонія на тлі хронічного бронхіту
Гемофільна паличка, стрептокок
Левоміцетин, цефалоспорини 2-3-го покоління
Пневмонія на фоні грипу
Стафілокок, пневмокок, гемофільна паличка
Ампіокс, аугментин, амоксиклав
Цефалоспорини 2-3-го покоління,ванкоміцин
Основна тактика терапії при набутих пневмоніях включає вибір тих антибіотиків, які активні проти грам-позитивних збудників. У нашій країні протягом багатьох років при емпіричному лікуванні пневмоній використовували внутрішньом'язове введення пеніциліну (Наказ МОЗ України № 725), проте зміна спектру збудників амбулаторних пневмоній з досить високою питомою вагою гемофільної палички, мікоплазми та ін., не чутливих до пеніциліну. цю тактику. Поява пеніцилінрезистентних штамів пневмокока, а також необхідність введення пеніциліну кожні 3-4 години потребує заміни препарату 1-ї лінії для лікування амбулаторних пневмоній.
Точка зору, прийнята в 80-ті роки, згідно з якою в першу чергу необхідне призначення макролідів, наразі переглядається у зв'язку з появою резистентних штамів пневмокока та сумнівною активністю цієї групи препаратів щодо Haemophylus influenzae. На практиці припущення про пневмококову інфекцію (рідше спровоковану Н. influenzae) вимагає призначення в першу чергу бета-лактамного антибіотика (ампіциліну або амоксициліну). Дещо пізніше поширення набув аугментин, амоксиклав (амоксицилін у поєднанні з клавулановою кислотою, яка забезпечує антибіотику захист від ензиматичної деградації бета-лактамазою).
Якщо ж через 48 годин не спостерігається клінічного ефекту, то замінюють напівсинтетичні пеніциліни на еритроміцин (або інші макроліди нової генерації), припускаючи наявність атипових патогенів (легіонел, хламідій, мікоплазм). Зручність у призначенні руліду, сумамеду та роваміцину полягає в тому, що вони призначаються перорально і мають порівняно з іншими антибіотиками дуже низький рівень побічних.ефектів. Ця генерація макролідів добре концентрується в місцях запалення легень, що досягається їх здатністю проникати в альвеолярні макрофаги та епітеліальні клітини слизової оболонки дихальних шляхів.
За відсутності ефекту від макролідів протягом наступних 48 годин хворого госпіталізують до стаціонару. При тяжкому перебігу набутої пневмонії антибіотиками вибору є цефалоспорини, мінімум третьої генерації.
Ймовірно, у майбутньому ця стратегія проведення антибактеріальної терапії змінюватиметься внаслідок розвитку резистентності збудників одночасно до пеніцилінів та макролідів. Впровадження фторхінолонів, активних щодо пневмокока, могло б у найближчому майбутньому значно покращити ефект другого етапу лікування (при невдалій терапії пеніциліном). Ципрофлоксацин, офлоксацин та інші фторхінолони ефективні також при лікуванні пневмоній, спричинених Н. influenza, Legionella pneumoniae та Mycoplasma pneumoniae.
Програми лікування хворих включають обов'язкове проведення антибцотикотерапії з урахуванням конкретного етіологічного агента (на етапі колонізації мікроорганізмів), причому перевага надається монотерапії, тільки у важких випадках використовуються комбінації антибіотиків (пеніцилінів з аміноглікозидами або/і цефалоспоринами), а також антибіотики резерв -лактамаз, макроліди та цефалоспорини останніх генерацій, рифампіцин, ванкоміцин та ін.). Вибір антибіотиків залежно від збудників та з урахуванням клінічної ситуації представлений у таблицях 1 та 2.
Оцінка ефективності антибактеріальної терапії проводиться протягом перших 2-3 діб (із заміною або комбінацією а/б у необхідних випадках, особливо при неуточненому збуднику).
Тривалість курсу антибіотикотерапіїзалежить від характеру та дози збудника, його чутливості до антибіотика, стану імунітету хворого, наявності ускладнень і т. д. При неускладненій пневмонії курс лікування антибіотиками триває не більше 3-4 днів після нормалізації температури.
Патогенетично виправдані всі способи покращення бронхіального дренажу (інгаляції з бронхолітиками, муколітиками, відхаркувальними засобами, масаж грудної клітки, ЛФК та ін.). За показаннями – киснедотерапія, дезінтоксикація. У період дозволу пневмонії зростає роль протизапальних і симптоматичних засобів, а також немедикаментозних методів лікування (фізіотерапія та ін.).
Критеріями ефективності лікування пневмонії є:— клінічні ознаки: зниження температури, зменшення інтоксикації, поліпшення загального стану, покращення відходження мокротиння, зменшення кашлю та ін; - лабораторні показники: нормалізація лейкоцитарної формули, КЩС, зменшення ступеня гнійності мокротиння та ін; - рентгенологічна картина: позитивна динаміка рентгенологічних даних аж до зникнення інфільтрату - через 2-4 тижні від початку захворювання; - функціональні параметри: нормалізація показників ФЗД.
Ефективність лікування пневмоній у дітей оцінюється як повний або частковий ефект або його відсутність.
Повний ефект:- падіння температури нижче 38 ° С протягом 24-48 годин при неускладненій пневмонії або 3-4 діб при ускладненій; - поліпшення стану та апетиту, зменшення задишки; - поліпшення І-логічної картини або відсутність негативної динаміки; - продовження антибактеріальної терапії при введенні препаратів усередину.
Частковий ефект:— збереження фебрильної температури понад зазначені терміни; - поліпшення стану,апетиту, зниження задишки; - відсутність погіршення І-логічної картини; - продовження призначеної антибактеріальної терапії.
Відсутність ефекту:— збереження високої температури; - погіршення загального стану та інших патологічних явищ; - зміна антибіотиків через 24-36 годин терапії (при підозрі на анаеробну етіологію пневмонії додається метронідазол).Тривалість антибактеріальної терапії:- при неускладненій пневмонії - до отримання чіткої клініко-рентгенологічної позитивної динаміки і ще не менше 3-х днів нормальної температури (курс терапії зазвичай становить 7-10 днів); - при ускладненій пневмонії - до повної ліквідації ускладнень і ще не менше 5 днів (курс терапії 10-14 днів).
Спостереження на ділянці
Кратність спостереження дітей під час лікування вдома залежить від віку. Так, діти першого року життя оглядаються дільничним педіатром щодня до одужання. Діти старше року спостерігаються педіатром щодня протягом гострого періоду захворювання, в середньому 7 днів, а далі направляються у відділення відновного лікування на реабілітацію, яка включає лікувальну гімнастику, масаж, кисневі коктейлі, мембраностабілізатори, імуномодулятори, адаптогени, вітаміни інгаляції.
Диспансерне спостереження дітей, які перенесли гостру пневмонію, здійснює дільничний педіатр протягом 1 року за неускладненої пневмонії та 2 роки — за ускладненої (Наказ МОЗ України № 725 від 1983).
План спостереження
Огляд дільничного педіатра:- у віці до 3 місяців у перші 6 місяців після хвороби огляд проводиться 2 рази на місяць; у другі 6 місяців - 1 раз на місяць; - у віці 3-12 місяців - 1 раз на місяць; - у віці1-3 років - 1 раз на 1,5 місяці; - у віці старше 3-х років - 1 раз на 3 місяці.
Огляд ЛОР-лікарем – 2 рази на рік, пульмонологом – 1 раз на рік. Загальний аналіз крові та сечі – 1 раз на 3 місяці.
Найбільшу увагу при диспансеризації вимагають діти:— перенесли пневмонію з легеневими та легенево-плевральними ускладненнями, затяжною течією або рецидивною клінікою (кашель, лихоманка, локалізовані хрипи); - повторно хворіють на гостру пневмонію; - виписані зі стаціонару з залишковими явищами; - якщо протягом 4-6 тижнів активного лікування залишкові явища зберігаються, то дитина повинна бути оглянута пульмонологом; - при повторних епізодах гострої пневмонії протягом року діти повинні бути оглянуті імунологом; - за наявності фонових станів, що підтримують зміни в легенях (рахіт, гіпотрофія, хронічні осередки інфекції в носоглотці та ін), дітей доцільно направляти на лікування в заміські санаторії для реабілітації.
Наприкінці року лікар, обговоривши стан дитини з пульмонологом, оформляє епікриз, у якому відображає причини несприятливого перебігу гострої пневмонії та чітко на підставі клініко-рентгенологічних даних (а у дітей віком від 5 років — спірографії) характеризує результат. Під час одужання дитина знімається з диспансерного обліку.
При формуванні хронічної пневмонії, пневмосклерозу, наявності вродженої аномалії легень дитина підлягає подальшому диспансерному спостереженню з веденням форми 030 у.
Встановлення останніх діагнозів є підставою для оформлення дитини форми 030 у. Узагальнююча схема диспансерного спостереження дітей, які перенесли гостру пневмонію, наведено у табл. 22.