Підбір донора таоперація трансплатація печінки, Компетентно про здоров’я на iLive

Процес добору донорів для трансплантації печінки стандартизований. Проте критерії «хорошої» чи «поганої» печінки у різних клініках різні. Зростаюча потреба у проведенні трансплантації печінки призвела до використання донорських органів, які раніше могли бути визнані непридатними. При цьому суттєвого почастішання випадків невдач, пов'язаних з поганою функцією трансплантату, не сталося.

Інформована згода надається родичами донора. Вік донора може бути від 2 місяців до 55 років. Донором печінки є людина, яка отримала черепно-мозкову травму, внаслідок якої настала смерть мозку.

Підтримують адекватну діяльність серцево-судинної системи, для здійснення функції дихання виробляють штучну вентиляцію легень. Трансплантація печінки та інших життєво важливих органів від донорів із серцем, що скорочується, зводить до мінімуму ішемію, яка з'являється при нормальній температурі тіла і значною мірою впливає на результат трансплантації.

Донор не повинен мати інших захворювань, у тому числі цукрового діабету та ожиріння. Гістологічне дослідження повинно виключити жирові зміни у печінці. Донор не повинен мати періодів тривалої артеріальної гіпотензії, гіпоксії або зупинки серця.

Трансплантація печінки без урахування групи крові за системою АВ0 може закінчитися тяжкою реакцією відторгнення. Таку печінку можна використовувати у разі нагальної потреби у невідкладних ситуаціях.

Найважчим є підбір донора за системою HLA. Доведено, що несумісність щодо окремих антигенів HLA II класу дає переваги, особливо у запобіганні розвитку синдрому зникнення жовчних проток.

Донора досліджують на маркери вірусного гепатиту В таС, антитіла до CMV та ВІЛ.

Деталі операції у донора та реципієнта обговорюються у багатьох роботах. Після виділення печінки її охолоджують введенням через вену селезінку розчину Рінгера і додатково через аорту і ворітну вену 1000 мл розчину Вісконсинського університету. Введена в дистальний кінець нижньої порожнистої вени канюля забезпечує венозний відтік. Після висічення охолоджену печінку додатково промивають через печінкову артерію та ворітну вену 1000 мл розчину Вісконсинського університету і зберігають у цьому розчині в пластиковому пакеті на льоду в переносному холодильнику. Ця стандартна процедура дозволила збільшити час зберігання донорської печінки до 11-20 год, зробила операцію у реципієнта «напівпланової» та здійсненної у більш зручний час. Один і той же хірург може зробити операції у донора та реципієнта. Подальше вдосконалення консервації органів включає використання автоматичного пристрою для перфузії після доставки печінки до центру трансплантації. Життєздатність трансплантата можна досліджувати з використанням ядерного резонансу магнітного.

При доборі донорської печінки необхідно, щоб вона по можливості відповідала за розмірами та формою анатомічними особливостями реципієнта. Розміри донорської печінки не повинні бути більшими і по можливості не повинні бути меншими від таких у реципієнта. Іноді печінку невеликих розмірів імплантують великому реципієнту. Донорська печінка збільшується в обсязі зі швидкістю приблизно 70 мл на день аж до досягнення розмірів, що відповідають масі тіла, віку та статі реципієнта.

Операція у реципієнта

Середня тривалість операції трансплантації печінки становить 7,6 год (4-15 год). У середньому переливають 17 (2220) доз еритроцитної маси. Використовуваний апарат, що повертаєеритроцити дозволяє зберегти приблизно третину об'єму крові, що виливається в черевну порожнину. При цьому кров аспірують та еритроцити після багаторазового відмивання та ресуспендування вводять хворому.

Виділяють анатомічні структури воріт печінки, порожнисту вену вище і нижче печінки. Виділені судини пережимають, перетинають, після чого видаляють печінку.

Під час імплантації донорської печінки доводиться переривати кровотік у системах селезінкової та порожнистої вен. У безпечному періоді вено-венозне шунтування за допомогою насоса запобігає депонуванню крові в нижній половині тіла та набряку органів черевної порожнини. Канюлі встановлюють у нижню порожнисту (через стегнову вену) та ворітну вени, відтік крові здійснюється в підключичну вену.

Веновенозна шунтування дозволяє зменшити кровоточивість, збільшити допустимий час операції та полегшити її виконання.

Накладання всіх судинних анастомозів завершують до відновлення кровотоку в імплантованій печінці. Необхідно виключити тромбоз ворітної вени. Часто зустрічаються аномалії печінкової артерії, і її реконструкції слід використовувати донорські судинні трансплантати.

Анастомози зазвичай накладають у наступному порядку: надпечінковий відділ порожнистої вени, підпечінковий відділ порожнистої вени, ворітна вена, печінкова артерія, жовчні протоки. Біліарну реконструкцію зазвичай виконують накладенням холедохохоледохоанастомозу на Т-подібному дренажі. Якщо у реципієнта уражена або відсутня жовчна протока, виконують холедохоеюностомію кінець у бік з вимкненою по петлею худої кишки. Перед ушиванням черевної порожнини хірург зазвичай вичікує приблизно 1 год для виявлення і усунення джерел кровотечі, що залишилися.

Трансплантація частин печінки (зменшеної чи розділеної печінки)

Через труднощі в отриманні донорських органів малих розмірів для трансплантації дітям почали використовувати частину печінки дорослого донора. Цей метод забезпечує отримання двох життєздатних трансплантатів із одного донорського органу, хоча зазвичай використовують лише ліву частку або лівий латеральний сегмент. Співвідношення маси тіла реципієнта та донора має становити приблизно 3:4. У 75% випадків трансплантації печінки у дітей використовують зменшений донорський орган дорослої людини.

Результати не настільки задовільні, як при пересадці всього органу (річна виживання становить відповідно 75 і 85%. Спостерігається велика кількість ускладнень, включаючи збільшення крововтрати під час операції та неадекватне кровопостачання трансплантату внаслідок гіпоплазії ворітної вени. Втрата трансплантату та біліарні ускладнення у дітей ніж у дорослих.

Трансплантація печінки від живого родинного донора

За особливих обставин, зазвичай у дітей, можна використовувати трансплантатом лівий латеральний сегмент печінки від живого родинного донора. Живими донорами є кревні родичі хворого, які мають дати добровільну поінформовану згоду операцію. Це дозволяє отримати трансплантат за відсутності донорського трупного органу. Таку операцію проводять у реципієнтів із термінальною стадією захворювання печінки або в країнах, де заборонено трансплантацію трупних органів. За високого рівня хірургічної техніки та анестезіологічної допомоги, а також інтенсивної терапії ризик для донора становить менше 1%. Період госпіталізації триває в середньому 11 днів, а крововтрата становить лише 200-300 мл. Зрідка у донора можуть розвинутися ускладнення під час операції та після неї, наприклад ушкодження жовчних проток таселезінки або абсцедування.

Цю операцію переважно виконують у дітей. Її застосовували при первинному біліарному цирозі, а також при ФНН, коли була відсутня можливість терміново отримати трупну печінку. Недоліком операції є відсутність часу для передопераційної підготовки донора, у тому числі психологічної, і заготівлі аутологічної крові.

Гетеротопічна трансплантація додаткової печінки.

При гетеротопічній трансплантації здорову тканину донорської печінки пересаджують реципієнту, залишаючи його власну печінку. Ця операція може проводитися за ФПН, коли є надія на регенерацію власної печінки, а також для лікування деяких метаболічних дефектів.

Зазвичай використовують зменшений трансплантат. Ліву частку донорської печінки видаляють, а судини правої частки анастомозують з ворітною веною та аортою реципієнта. Донорська печінка гіпертрофується, а власна печінка реципієнта піддається атрофії.

Після відновлення функції печінки хворого імунодепресивну терапію припиняють. До цього часу додаткова печінка атрофується та може бути видалена.

Трансплантація печінки бабуїна була здійснена у HBV- та ВІЛ-позитивного хворого з термінальною стадією цирозу. Ранні результати виявилися добрими, проте через 70 днів хворий помер від поєднаної бактеріальної, вірусної та грибкової інфекцій. Подібні операції надалі не виконувались, що пояснюється невирішеністю низки питань, у тому числі пов'язаних з етичною стороною проблеми та захистом прав тварин.

Трансплантація печінки у педіатричній практиці

Середній вік хворих дітей становить приблизно 3 роки; трансплантація була з успіхом виконана і у дитини до 1 року. Основна труднощі полягає у підборі донорадля дітей, що обумовлює необхідність використання фрагментів трансплантату, одержаних внаслідок зменшення або поділу дорослої донорської печінки.

Зростання дітей та якість життя після трансплантації печінки не страждають.

Невеликі розміри судин і жовчних проток викликають проблеми технічного характеру. Перед операцією необхідно досліджувати анатомічні особливості хворого за допомогою КТ або, що краще, магнітно-резонансної томографії. Тромбоз печінкової артерії спостерігається принаймні 17% випадків. Часто потрібні ретрансплантації. Висока також частота біліарних ускладнень.

Діти віком до 3 років річна виживання становить 75,5%. Функція нирок може погіршитися після трансплантації, що зумовлено не лише застосуванням циклоспорину. Часто розвиваються інфекційні ускладнення, особливо вітряна віспа, а також захворювання, що викликаються вірусом EBV, мікобактеріями, грибами роду Candida і CMV.

Зазвичай проводиться багатокомпонентна терапія, вибір протоколу визначається конкретним центром трансплантації. У більшості клінік використовують поєднання циклоспорину та кортикостероїдів.

Циклоспоринможна призначати у передопераційному періоді перорально. При неможливості прийому препарату його вводять внутрішньовенно. Призначення циклоспорину поєднують із внутрішньовенним введенням метилпреднізолону.

Після трансплантації циклоспорин призначають внутрішньовенно дробовими дозами, якщо пероральний прийом препарату виявиться недостатнім. Паралельно внутрішньовенно вводять метилпреднізолон, знижуючи дозу до 0,3 мг/кг на добу до кінця 1-го тижня. Якщо можливо, продовжують терапію, призначаючи препарат перорально. В інших трансплантаційних центрах не застосовують циклоспорин до трансплантації, але разом ізметилпреднізолон призначають азатіоприн; циклоспорин починають вводити, переконавшись у адекватності функції нирок. Тривалу підтримуючу терапію зазвичай проводять циклоспорином у дозі 5-10 мг/кг на добу.

До побічних ефектів циклоспорину відноситься нефротоксичність, проте клубочкова фільтрація через кілька місяців зазвичай стабілізується. Нефротоксичність посилюється при призначенні таких препаратів як аміноглікозиди. Електролітні порушення включають гіперкаліємію, гіперурикемію та зниження рівня магнію в сироватці. Можливі також артеріальна гіпертензія, зменшення маси тіла, гірсутизм, гіпертрофія ясен та цукровий діабет. У віддалені терміни можуть спостерігатись лімфопроліферативні захворювання. Можливий розвиток холестазу. Нейротоксичність проявляється порушеннями психіки, судомами, тремором та головним болем.

Концентрація циклоспорину та такролімусу в крові може змінюватися при одночасному прийомі інших лікарських препаратів.

Циклоспорин – дорогий препарат; через малу широту терапевтичної дії необхідний ретельний контроль за лікуванням. Слід визначати його справжню концентрацію в крові спочатку часто, а потім регулярно через певні інтервали часу. Вибір дози ґрунтується на нефротоксичності препарату. Побічні ефекти можуть вимагати зниження дози до заміни циклоспорину азатіопри-ном.

Такролімус(FK506) - антибіотик із групи макролідів, дещо подібний за структурою з еритроміцином. Цей препарат викликає сильніше, ніж циклоспорин, пригнічення синтезу інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) та експресії рецептора ІЛ-2. Препарат використовувався для порятунку хворих із повторними кризами відторгнення трансплантованої печінки. За своїм впливом на виживання реципієнтів та життєздатність трансплантатів вінПорівняємо з циклоспорином. Такролімус рідше викликає епізоди гострого та рефрактерного до лікування відторгнення та необхідність у проведенні кортикостероїдної терапії. Однак кількість побічних ефектів, що вимагають припинення лікування, більша, ніж при терапії циклоспорином. До них відносять нефротоксичність, цукровий діабет, діарею, нудоту та блювання. Неврологічні ускладнення (тремор та головний біль) при лікуванні такролімусом зустрічаються частіше, ніж при використанні циклоспорину. Основним показанням до призначення такролімусу залишається рефрактерне відторгнення.

Взаємодія між циклоспорином (і такролімусом) та іншими препаратами

Підвищують концентрацію циклоспорину

  • Еритроміцин
  • Кетоконазол
  • Кортикостероїди
  • Метоклопрамід
  • Верапаміл
  • Ділтіазем
  • Такролімус

Знижують концентрацію циклоспорину

  • Октреотид
  • Фенобарбітал
  • Фенітоїн
  • Рифампіцин
  • Септрін (бактрім)
  • Омепразол

Побічні ефектиазатіоприну -пригнічення кісткового мозку, холестаз, пеліоз, перисинусоїдальний фіброз та венооклюзійна хвороба.

Міграція клітин та химеризм

У реципієнтів донорської печінки виявлено донорські клітини. Цей химеризм може впливати на імунну систему господаря, спричиняючи розвиток толерантності до тканин донора. Через 5 років імунодепресивну терапію можна припинити, не побоюючись розвитку відторгнення трансплантату. На жаль, повне припинення можливе лише приблизно у 20% випадків, а значне зниження дози препаратів – у 55% ​​реципієнтів. У хворих, у яких трансплантація печінки була виконана у зв'язку з аутоімунним гепатитом, при зниженні дози імунодепресантів може розвинутись рецидив захворювання.