Підходи до лікування болю в спині #04
Розглянуто механізми розвитку дорсалгій при ревматологічних захворюваннях та підходи до лікування дорсалгій з використанням нестероїдних протизапальних засобів та міорелаксантів. Комплексна терапія забезпечує оптимальне знеболювання, запобігає
Механізми dorsalgias development в rheumatologice diseases були сприйняті, як добре, як approaches до dorsalgias розвиток за допомогою не-steroid anti-inflammatory медицини і muscular relaxants. Складна терапія забезпечує optimálnі методитетизації і клопоту спільних і нескінченних деформацій.
Найчастіше у клінічній практиці зустрічаються рефлекторні больові синдроми (близько 85% хворих із болями у спині) [5]. Серед ревматологічних захворювань дорсалгії найчастіше виникають при запальних (серонегативних) спондилоартропатіях, зокрема при анкілозуючому спондиліті (АС) та дегенеративних захворюваннях хребта (спондилоартроз, остеохондроз) [6].
Основними механізмами розвитку дорсалгій при цих захворюваннях є запалення та м'язовий спазм.
Відомо, що дегенеративні зміни у тканинах хребетно-рухових сегментів призводять до розвитку «неврогенного» асептичного запалення, яке є одним із механізмів розвитку болю. Інший механізм пов'язаний із роздратуванням нервових закінчень — ноцицепторів, локалізованих у капсулах дуговідросткових суглобів та прилеглих структурах хребетно-рухового сегмента у відповідь на патологічні зміни в них, що призводить до виникнення м'язового спазму [7].
У групі запальних спондилоартропатій найбільш значущим щодо поразки хребта є АС. Одним із симптомів цього захворювання є біль, в основі якого лежать запальний процес ірефлекторний спазм паравертебральних м'язів [8]. Є дані про те, що наявність запального процесу в хребті при АС викликає рефлекторну напругу м'язів спини, що в свою чергу призводить до деформації хребта, зміни постави та порушення функції. При цьому обмеження рухливості та деформація підтримуються не лише структурними змінами у суглобах та зв'язках хребта, а й гіпертонусом м'язів. Підвищення м'язового тонусу розглядають як один із факторів несприятливого прогнозу АС [9].
Як правило, м'язовий спазм є фізіологічною відповіддю на біль, що сприяє іммобілізації ураженого сегмента хребта та створення м'язового корсету. Однак сам м'язовий спазм призводить до посилення стимуляції больових рецепторів, що веде до посилення болю та формування так званого «порочного кола». В. А. Парфьонов наводить схему ролі м'язового спазму при болях у спині (рис. 2) [10].
Відповідно до сучасних уявлень, регуляція м'язового тонусу здійснюється під впливом центральної та периферичної імпульсації альфа-мотонейронів спинного мозку. Ці мотонейрони розташовані у задніх рогах спинного мозку, здійснюють іннервацію м'язових волокон. Специфічна больова імпульсація надходить через задні коріння в нейрони задніх рогів спинного мозку, звідки вона по ноцицептивних шляхах досягає центральної нервової системи. Одночасно відбувається активація альфа- і гамма-мотонейронів передніх рогів спинного мозку, що посилює спастичне скорочення м'яза, що іннервується цим сегментом спинного мозку. З іншого боку, м'язовий спазм посилює стимуляцію ноцицепторів м'язів. У спазмованих м'язах розвивається локальна ішемія, що посилює активацію ноцицепторів. Таким чином, спазмований м'яз стаєджерелом додаткової ноцицептивної імпульсації, яка надходить у клітини задніх рогів спинного мозку. Посилений потік больової імпульсації підвищує активність передніх мотонейронів, що веде до ще більшого спазму м'яза. Так формується замкнене «порочне коло»: спазм-біль-спазм, що представлено на рис. 3 [11, 12]. Таким чином, у розвитку болю та функціональних порушень при захворюваннях хребта істотну роль грає м'язовий спазм [11].
Не викликає сумніву, що наявність різних механізмів розвитку дорсалгій визначає використання комплексного фармакологічного підходу до лікування. Він заснований на усуненні болю відповідно до наявності асептичного неврогенного запалення, що супроводжує дегенеративні процеси у структурах хребта, та хронічного запального процесу при серонегативних спондилоартропатіях. Враховуючи формування захисної напруги м'язів спини у відповідь на біль, не менш важливим компонентом лікування є усунення м'язового спазму [12, 13]. Таким чином, розширення уявлень про генезі болю обумовлює нові підходи до терапії, що проводиться. Медикаментозна терапія включає використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та допоміжних аналгетичних засобів (міорелаксанти) [14].
Основними лікарськими препаратами, що використовуються при розвитку болю та запалення, є нестероїдні протизапальні засоби, що пригнічують синтез простагландинів. Простагландини відповідальні за розвиток локального набряку, підвищення проникності судин, порушення мікроциркуляції, хемотаксису клітин запальної відповіді і т.д.мозку (рис. 4) [15]. Нестероїдні протизапальні засоби є основними препаратами для лікування дорсалгій різного генезу. Однак неселективні НПЗП призводять до розвитку побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), серцево-судинної системи, нирок, печінки, а селективні НПЗП, що мають хорошу переносимість, можуть мати недостатню ефективність при запальних спондилоартропатіях.
Додатковими фармакологічними препаратами на лікування дорсалгий є центральні міорелаксанти. Ці препарати усувають або зменшують вираженість м'язового спазму як одного із важливих компонентів болю. Застосування міорелаксантів сприяє зменшенню болю, збільшенню обсягу рухів, запобіганню утворенню контрактур, поліпшенню функціональної здатності опорно-рухового апарату. Важливим аспектом використання міорелаксантів є те, що зменшення м'язового спазму дає можливість пацієнту повноцінно виконувати програму фізичної реабілітації, показану при цьому захворюванні, тим самим уповільнюючи процес анкілозування у хворих на АС. Крім того, використання міорелаксантів дозволяє зменшити дозу нестероїдних протизапальних засобів, що знижує ризик виникнення побічних реакцій [8, 11].
Сірдалуд з успіхом використовується в клінічній практиці при дорсалгіях, пов'язаних із запальними та незапальними захворюваннями хребта. При пероральному прийомі препарат швидко та практично повністю абсорбується. Максимальна концентрація в плазмі досягається через 1-2 години. Період напіввиведення становить 3-5 годин. Прийом їжі не впливає на фармакокінетику препарату. З білками плазми тизанідин зв'язується не більше ніж на 30%. Екскреція тизанідину та його метаболітів здійснюється із сечею [20].
Препарат приймають перорально, початкове дозування становить2 мг один раз на день. При необхідності можливе збільшення дози до 6-12 мг/с (по 2-4 мг 3 рази на добу). Досить широкий діапазон діючих доз дозволяє використовувати препарат для коротких та тривалих курсів лікування. Ефект тизанідина є дозозалежним, і при його призначенні ефективність поступово наростає, досягаючи свого максимуму у перші 3 дні від початку терапії. При дорсалгії діапазон терапевтично ефективних доз знаходиться між 2 і 12 мг/с, тривалість терапії визначається індивідуально. Слід враховувати, що після тривалого застосування скасування препарату необхідно проводити поступово [17].
Сірдалуд має задовільну переносимість. Як при короткостроковому, так і при тривалому застосуванні малих доз препарату, які зазвичай застосовують у ревматології, небажані явища виникають рідко та купіруються при відміні препарату [21]. Встановлено, що побічні реакції з боку серцево-судинної системи при використанні Сірдалуду в дозах, що спричиняють міорелаксуючий ефект, виражені слабо і носять тимчасовий характер [20]. Найчастішими побічними ефектами є сонливість, загальмованість, зниження концентрації уваги (пацієнтам слід рекомендувати утриматися від видів робіт, які потребують концентрації уваги та швидкої реакції), запаморочення, сухість у роті. Досить рідко відбувається підвищення печінкових трансаміназ. Препарат має невеликий гіпотензивний ефект, який значно посилюється при одночасному застосуванні з ципрофлоксацином та флувоксаміном. Необхідно брати до уваги, що при сумісному застосуванні тизанідину з антигіпертензивними препаратами та діуретиками можливий розвиток вираженої гіпотонії та брадикардії [16, 20].
На даний час проведено численні дослідження звивченню біологічних ефектів Сірдалуду. Результати цих досліджень продемонстрували, що препарат знижує м'язовий тонус, зменшуючи його тонічний компонент, за рахунок чого зберігається, а в ряді випадків навіть підвищується м'язова сила. Завдяки такій властивості, а також наявності аналгетичного ефекту, Сірдалуд підвищує повсякденну активність хворих та покращує якість їхнього життя [17].
Дані про те, що застосування тизанідину потенціює ефект нестероїдних протизапальних засобів і покращує їх переносимість з боку шлунково-кишкового тракту, також підтверджені результатами клінічних досліджень [19, 24]. Встановлено, що у пацієнтів, які отримують комбінацію тизанідину 12 мг/с та ібупрофену 1200 мг/с ефективність лікування виявилася достовірно вищою. Частота ШКТ-побічних ефектів, включаючи кровотечі, була достовірно нижчою на комбінованій терапії, ніж у пацієнтів, які отримують лише ібупрофен: 20% та 6% відповідно (р = 0,002) [24]. Інтерес представляють і результати багатоцентрового (12 центрів), подвійного проспективного сліпого, плацебо-контрольованого рандомізованого дослідження, що включало 405 хворих з гострими локальними больовими синдромами і клінічно вираженими м'язовими спазмами. Сумарна частота побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту була зареєстрована у 12% пацієнтів, які отримують комбінацію диклофенаку 100 мг/сек і тизанідину 4 мг/сек, і у 32%, які отримували диклофенак 100 мг/сек (p
Г. Р. Імаметдінова, кандидат медичних наукН. В. Чичасова, доктор медичних наук, професор
ГБОУ ВПО Перший МДМУ ім. І. М. Сєченова МОЗ РФ, Москва