Питання про спосіб отримання інформації про КМП
Статті на тему
Важливим питанням організації внутрішнього контролю якості медичної допомоги в ЛПЗ є питання про спосіб отримання інформації про КМП для прийняття обґрунтованих рішень щодо покращення його стану. Існуючі нормативні документи, що регламентують питання контролю та забезпечення КМП, визначають необхідність проведення процедури контролю без конкретизації його методу. В даний час в ЛПЗ застосовується безліч методик оцінки КМП. У цій статті представлено досвід Архангельської міської поліклініки № 2 щодо використання методики оцінки рівня якості лікування та Автоматизованої технології експертизи КМП. Результати дослідження якості лікування, отримані із застосуванням даних методик, дозволяють здійснювати діагностику стану КМП поліклініки, прогнозувати його зміни та планувати заходи щодо його поліпшення.
Досвід організації внутрішнього контролю якості медичної допомоги у міській поліклініці
М.Ю. Мороз,
заступник головного лікаря з медичної частини
ДБУЗ АТ "Архангельська міська поліклініка №2", м. Архангельськ
Методи та інструменти експертизи якості медичної допомоги
Державний бюджетний заклад охорони здоров'я Архангельської області "Архангельська міська поліклініка № 2" (далі - поліклініка) обслуговує населення чисельністю 81 309 чол., у т. ч. дорослих - 64 264 чол., дітей та підлітків - 17 045 чол. Поліклініка розрахована на 1300 відвідувань за зміну. У структурі установи - 5 педіатричних, 4 терапевтичних та 9 спеціалізованих відділень, 3 денних стаціонари (терапевтичний, педіатричний, центр амбулаторної хірургії), центри здоров'я щодо формування здорового способу життя для дорослих та дітей, міський центрвакцинопрофілактики, відділення платних медичних послуг, а також 5 фельдшерських здравпунктів у середніх спеціальних навчальних закладах, 11 медичних кабінетів у школах та 18 – у дитячих садках.
Для проведення експертизи якості медичної допомоги (далі – КМП) у поліклініці застосовуються такі методики.
Автоматизована технологія експертизи якості медичної допомоги (АТЕ) - програмний продукт, що представляє комплекс стандартизованих процедур, правил, алгоритмів, методичних прийомів, що використовуються незалежно від діагнозу захворювання, виду медичної допомоги, типу установи (стаціонар, поліклініка).
Таким чином, впровадження в установі АТЕ дозволило відкрити нові можливості отримання інтегрованих результатів оцінки КМП, сумісні з іншими методами її оцінки, які не є антагоністичні ні способом експертизи щодо відхилень від стандартів, ні методикою визначення рівня якості лікування, а істотно доповнюють один одного.
Методика визначення показника "рівень якості лікування", що характеризує якість та ефективність медичної допомоги, на основі аналізу кожного елемента лікувально-діагностичного процесу з використанням оціночних коефіцієнтів.
Система внутрішнього контролю КМП у поліклініці включає такі етапи:
1. Експертиза КМП з наступним заповненням експертного протоколу оцінки показника "рівень якості лікування" (далі - УКЛ) (додаток 1) або експертних протоколів у програмному продукті АТЕ. У педіатричній практиці використовують також спеціальні форми, розроблені в поліклініці (додатки 2, 3);
2. Вивчення задоволеності пацієнтів медичним обслуговуванням за результатами звернень пацієнтів та їх родичів до головного лікаряполіклініки або до органів управління охороною здоров'я, а також шляхом анкетного опитування.
3.Розрахунок та аналіз показників на основі експертних протоколів за методикою визначення УКЛ або із застосуванням АТЕ.
4. Формування експертних висновків з надання надання медичної допомоги за результатами розрахунків.
5.Контроль виконання федеральних стандартів надання медичної допомоги.
6.Підготовка проектів управлінських рішень, що сприяють підвищенню якості та ефективності медичної допомоги в установі (рішень ради з якості медичної допомоги, наказів по установі, рішень тарифікаційної комісії).
Внутрішній контроль якості в поліклініці проводиться за триступеневою системою:
• 1-й ступінь - самоконтроль;
• 2-й ступінь – контроль з боку лікарів-експертів, завідувачів структурних підрозділів;
• третій ступінь - рада з КМП.
Заступник головного лікаря з медичної частини відповідає за проведення 2-го ступеня внутрішнього контролю КМП, до його функцій входить:
•контроль за організацією експертизи КМП в установі;
формування експертних завдань;
•проведення тематичних експертиз із застосуванням усіх методів експертної оцінки;
• розробка пропозицій щодо застосування заходів дисциплінарного та матеріального впливу до фахівців, які припустилися лікарських помилок та порушень у процесі надання медичної допомоги, а також про заохочення фахівців, які надають медичну допомогу належної якості. Внутрішній контроль КМП здійснюється шляхом проведення тематичних та цільових експертиз.
• вперше виявлені онкологічні захворювання на пізніх стадіях;
•випадки внутрішньолікарняного інфікування;
•випадки первинного виходу на інвалідність осібпрацездатного віку;
•випадки багаторазової госпіталізації з приводу одного захворювання протягом року;
•випадки розбіжності діагнозів поліклініки та стаціонару;
•випадки, які супроводжуються скаргами пацієнтів або їхніх родичів;
•випадки на запит органів управління охорони здоров'я та ін.;
•випадки дитячої смертності;
•випадки смерті вдома осіб працездатного віку від керованих причин.
Цільові експертизи, що проводяться обома способами залежно від обсягу вибірки, відносяться до експертиз 2-го ступеня та проводяться керівниками структурних підрозділів. Результати експертиз розбираються на лікарських конференціях, які організовує заступник головного лікаря з медичної частини. При цьому найбільш ефективним способом є заслуховування тематичних повідомлень тих фахівців, які припустилися найбільш значних дефектів у наданні медичної допомоги з подальшим колегіальним розбором їх причин. За потреби видається наказ головного лікаря про оптимізацію алгоритму лікувально-діагностичного процесу того чи іншого профілю.
Усі інші випадки надання медичної допомоги підлягають тематичній експертизі, яка проводиться шляхом стратифікованої рандомізованої вибірки з використанням на етапі узагальнення даних їхньої математичної стандартизації із застосуванням вагових коефіцієнтів. Тематичні експертизи в поліклініці проводяться не рідше 1 разу на півріччя з обсягом вибірки при використанні методики УКЛ не менше 25 випадків, а при використанні АТЕ – не менше 18 випадків (2-й ступінь контролю).
Експертиза КМП проводиться відповідно до федеральних стандартів медичної допомоги (за їх наявності) у разі типового перебігу хвороби та відповідно до конкретної клінічноїситуацій; за відсутності федеральних стандартів медичної допомоги оцінка здійснюється виходячи з клінічних протоколів, національних рекомендацій, інших нормативних та методичних документів, що визначають технологію лікувально-діагностичного процесу, порядок організації медичної допомоги, з урахуванням особливостей перебігу захворювання кожного пацієнта та умов надання медичної допомоги.
Для проведення експертизи КМП використовуються документи, що містять інформацію про хід виконання лікувально-діагностичного процесу: медична карта стаціонарного або амбулаторного хворого та ін. охорони здоров'я), кожен етап оцінюється окремо на основі відповідного медичного документа. За результатами оцінки кожного етапу складається необхідна кількість експертних протоколів, а також загальний експертний висновок, який складається фахівцем, який організував проведення експертизи.
За результатами проведення тематичних та цільових експертиз якості за системою УКЛ складаються експертні висновки (додатки 4 та 5). Підсумки контролю КМП доводяться до головного лікаря поліклініки і систематично розбираються на Раді з якості медичної допомоги, а також на лікарських конференціях.
Аналіз результатів внутрішнього контролю якості проводиться організаторами експертизи КМП на підставі отриманих експертних висновків за підсумками проведення тематичних та цільових експертиз із використанням зазначених методик не рідше ніж 2 рази на рік.
Керівники структурних підрозділів подають на ім'я заступника головного лікаря щорічний звіт за результатами експертизи КМП(Додаток 6).
Аналіз результатів внутрішнього контролю якості медичної допомоги
При впровадженні системи внутрішнього контролю якості в поліклініці довелося зіткнутися із низкою труднощів. Насамперед слід зазначити відсутність нормативних актів федерального рівня, які регламентують даний розділ діяльності медичних організацій, і уніфікованих підходів до оцінки діяльності лікаря у різних організаціях, навіть попри однаковість форм власності. Разом з тим, відсутність у керівників ЛПЗ важелів ефективного фінансового впливу на медичний персонал не дає можливості мотивації фахівців до підвищення рівня якості лікування.
За останні 2 роки у поліклініці проведено понад 8 тис. експертиз. Їхні результати свідчать про зростання показників, що характеризують якість надання медичної допомоги (табл. 1).
Результати експертиз якості медичної допомоги за 2010-2011 рр.