Плечолопатковий больовий синдром
Дослідження рухової функції плечового суглоба
Обсяг рухів у плечовому суглобі оцінювався тестом на заведення рук за голову та за спину. Ці рухи є комбінацією ротаційних, що складаються з відведення, згинання та розгинання плеча. Хворі з пошкодженням капсульно-зв'язувального апарату плечового суглоба в цей час відчували біль та обмеження рухів у плечовому суглобі. При відведенні у горизонтальній площині хворе плече відставало від здорового з нехарактерним включенням лопатки, у якому її внутрішній край відходив від ребер, а нижній кут переміщався вгору. Наявність гіпотрофії м'язів, "відстояння" лопатки від грудної клітки нагадувало таку патологію, як "крилоподібна лопатка". Наявне порушення рухового ритму в плечолопатковому суглобі з переважанням підвищеної рухливості лопатки та неможливості активного відведення плеча зветься "псевдопараліч", який зустрічається при повному розриві ВМП і при адгезивному капсуліті. Однак ця патологія із справжнім паралічем не має нічого спільного. При меншому порушенні обсягу рухів оцінювався симптом "дуги болючого відведення". Хворого просили повільно підняти руку через бік догори, а потім повільно опустити вниз. Це складний суглобовий рух, перші 90 ° якого виконуються за рахунок відведення в плечовому суглобі, наступні 70 ° - за рахунок ротації лопатки, а останні 20 ° виконуються знову за рахунок руху в плечовому суглобі. У другій половині цього складного руху включаються грудино-ключичне та акроміально-ключичне зчленування. При цьому спостерігаються два основних типи болючої дуги відведення: хвороблива середня дуга (характерно для субакроміального бурситу; ураження сухожилля ВМП) та верхня дуга болючоговідведення (вказує на артроз акроміально-ключичного суглоба). Середня дуга хворобливого відведення виникає при наближенні великого горбка плеча до акроміального відростка, характеризується утиском сухожилля надоїстого м'яза та субакроміальної сумки в подакроміальному просторі. При подальшому відведенні зазначені структури віддаляються один від одного і біль припиняється.
При верхній дузі болючого відведення біль виникає в останніх 20-30 градусах відведення в момент максимального навантаження на акроміально-ключичний суглоб. Іноді хворі з ураженням надостного м'яза не відчувають болю при підйомі руки вгору, однак у них з'являється хворобливе відчуття, що тягне, в середній частині дуги при повільному опусканні руки, що змушує їх швидко опустити руку вниз. Цей симптом названий симптомом "падаючої руки" (рис. 49).
Також проводилися тести на активне та пасивне відведення плеча. При цьому великий та вказівний палець лікаря встановлюється на нижній кут лопатки. Однією рукою визначалося наявність крепітації над передньою поверхнею суглоба, іншою оцінювався обсяг рухів лопатки (у нормі 80–90°) при повільному відведенні верхньої кінцівки. Якщо пацієнт мав больову контрактуру плечового суглоба, лопатка починала рухатися раніше досягнення відведення до прямого кута.
Мал . 47. Болюче м'язове ущільнення в області
проекції надостного м'яза лівого плечового суглоба у хворої 44 років з ускладненою формою ПЛБС
Мал . 48. Болюче м'язове ущільнення в області по -
достного та круглого м'яза лопатки
Мал . 49. Симптом "падаючої руки"
Тест на ушкодження надостного м'яза
Плечо відводиться на 90 °, згинається допереду на 20 °. У цьому положенні внутрішньої ротації внутрішні тазовнішні ротатори не діють, і біль незначний. При піднятті руки вгору з
опором включається в рух тільки надостний м'яз. Якщо з'являється біль, треба припускати патологію надостного м'яза і цей тест вважати позитивним.
Тест на пошкодження підлопаткового м'яза
Для виявлення ступеня пошкодження підлопаткового м'яза використовувався так званий lift-off-тест. Він проводився при пасивному закладі руки за спину та максимальній внутрішній ротації. Результат цього тесту вважався негативним, якщо пацієнт утримував максимальну внутрішню ротацію після того, як лікар переставав підтримувати руку.
Якщо пацієнт не утримував руку в цій позиції і вона опускалася вниз уздовж спини, тест вважався позитивним. Якщо йому вдавалося утримувати руку деякий час, це розцінювалося як слабопозитивный результат.
Для дослідження обертальної манжети плеча (ВМП) та субакроміальної сумки застосовувалися інші тести. Так, наприклад, при укладанні хворої руки на здорове плече головка плеча обертається назад, і при цьому ВМП частково виходить з-під заднього краю акроміону, пальпація цієї області викликає біль.
Дослідження резистивних активних рухів
Активні рухи проти опору використовувалися визначення ушкоджень ВМП. Вони виконувались при наведеній до тулуба кінцівки, при зігнутому до прямого кута ліктьовому суглобі, передпліччя, спрямованому допереду з пензлем, стиснутою в кулак. Якщо при спробі хворого відвести лікоть назовні, долаючи опір лікаря, виникав біль у ділянці надостного м'яза і був позитивний симптом середньої дуги хворобливого відведення, це розцінювалося як ознака пошкодження надостного м'яза. Якщо активний резистивний рух був безболіснимза наявності позитивного симптому середньої дуги хворобливого відведення, це розцінювалося як симптом подакромиального бурситу.
Позитивний резистивний тест на внутрішню ротацію вказував на ураження м'яза підлопатки.
Під час проведення резистивної супінації передпліччя у тому становищі часом виявлялися ознаки тендиніту двоголового м'яза.
Тести на нестабільність плечового суглоба
Проводяться на плечовому суглобі у передньо-задньому, бічному, а також вертикальному напрямках.
Тести визначаються положенні хворого стоячи з опущеної вздовж тулуба рукою. Переміщенням головки спереду тому оцінюється її ступінь рухливості, наявність симптому "клацання", який може вказувати на ураження суглобової губи. При відведенні зігнутої під прямим кутом у ліктьовому суглобі руки хворого пасивно розгинається та ротується назовні плече. Якщо пацієнт відчуває тривогу при додатку зовнішньої ротаційної сили, цей тест " тривожності " вважається позитивним.
Проведення дослідження нестабільності плечового суглоба може проводитися надійнішим методом, у положенні хворого лежачи на животі. При цьому одна рука лікаря тримає плече пацієнта, а друга фіксує лопатку та плечовий пояс, рух головки плеча здійснюють вперед, назад та вниз. Біль може з'являтися у крайніх точках руху. При вертикальній нестабільності у разі нижнього підвивиху пальпується виражене западіння між головкою плечової кістки та нижнім краєм акроміального відростка. Це позитивний симптом нижнього підвивиху головки плеча. Для демонстрації симптому заднього підвивиху можна провести згинання руки з ніжним натисканням осі її руху.
Необхідно додати, що ознаки нестабільності часто маскувались та поєднувалися зклінічними проявами ушкоджень зовнішніх ротаторів, акроміально-горбкового конфлікту та адгезивного капсуліту, визначалися в момент проведення наркозу. Іноді ця патологія виявлялася лише під час артроскопічної ревізії плечового суглоба.
3.2. Клінічні форми прояву плечолопаткового больового синдрому
На попередньому етапі діагностики та лікування аналіз наших клінічних спостережень дозволив виділити пацієнтів із трьома формами плечолопаткового больового синдрому та контрактури. Це проста, складна, ускладнена форми (табл. 3). Критеріями служили дві основні та постійні ознаки, що характеризують ураження навколосуглобових тканин плечового суглоба – інтенсивність болю та порушення відведення плеча. Ця класифікація використовувалася нами на етапі консервативного лікування до моменту уточнення діагнозу методами візуалізації навколосуглобових структур (рентгенконтрастне, МРТ- та КТ-дослідження). Ця класифікація також використовувалася для оцінки функції плечового суглоба до і після лікування.
Проста форма характеризується наявністю слабкого та помірного болю в денний час та вночі. При цьому обмеження активного відведення не перевищує 15-20 °, пасивні рухи зберігаються в повному обсязі. При цьому можуть спостерігатись явища шийного остеохондрозу. Периферичні нейротрофічні розлади верхньої кінцівки відсутні. При простій формі часто визначаються ознаки акроміально-горбкового конфлікту.
Ця найбільша група пацієнтів становила 298 осіб. Ускладнена форма характеризується вираженим больовим
синдромом, обмеженням активного відведення до 40°, пасивного – до 90°, є іррадіюючі болі в шию та в периферичні відділи верхньої кінцівки з незначними порушеннями кровообігу та чутливості. Уцій формі переважають явища адгезивного капсуліту. З цією формою ПЛБС спостерігалося 127 осіб.
Складна (комбінована) – найважча форма ПЛБС. Вона відрізняється інтенсивним больовим синдромом, різким обмеженням активних та пасивних рухів, вираженими нейротрофічними порушеннями у вигляді тунельних синдромів карпального каналу та контрактурою пальців кисті. Нерідко цю форму супроводжує брахіоплексит та нижній підвивих плеча. Складна форма ПЛБС представлена 14 хворими.
Таблиця 3
Форми та ознаки плечолопаткового больового синдрому та контрактури
ліжко та нічні
активні до 40 º
пасивні до 90 º
або повне огра-
ній як активних,
так і пасивних
хондроза з кліні-
гих відділів верх-
* біль: (+) - слабка; (++) - Помірна; (+++) – сильна.
За відсутності адекватного лікування ці стадії можуть слідувати безперервно одна одною протягом кількох місяців і навіть років. Ускладнені та складні форми відповідають клінічним проявам синдрому "замороженого плеча", який характеризується наполегливою больовою контрактурою та практично повною відсутністю пасивних та активних рухів плеча.
Необхідно додати, що складна (комбінована) форма ПЛБС часто виникає після тяжких травм плечового суглоба (переломи шийки та вивихи плеча), нерідко супроводжується травматичними розривами ВМП на тлі різного ступеня виразності брахіоплекситу та розвитком паралітичного підвивиху.
3.3. Рентгенологічне дослідження плечового суглоба при ПЛБЗ
На звичайних прямих рентгенограмах у пацієнтів з плечолопатковим больовим синдромом нерідко виявляється субакроміальний склероз (симптом "піднятої брови"). Цей склероз утворюється в результатіущільнення нижнього відділу акроміону від постійного навантаження при хронічному акроміально-горілчаному конфлікті. Невелика склеротична облямівка також може визначатися в області великого горбка. Однією з характерних ознак плечолопаткового періартриту є звуження субакроміального простору на величину менше 0,5 см або повну його відсутність, що відзначається на прямій рентгенограмі. Деяка зміна форми головки плеча у вигляді "сокири" або "булави" також характерна для тривалого ураження суглобових м'якотканних утворень (рис. 50, 51, 52). Рентгенологічне дослідження плечового суглоба включає виробництво і так званої "істинної" прямої рентгенограми, яка виконується під кутом 45º до площини грудної клітини (рис. 53). При цьому промінь прямує з медіального боку в латеральному напрямку по відношенню до проекції грудини. При виробництві "справжньої" рентгенограми добре видно щілину плечового суглоба. У цих випадках на такій рентгенограмі у суглобовому відростку іноді виявляється перелом його передньонижньої частини, що є характерною ознакою звичного вивиху плеча.
Мал . 50. Пряма рентгенограма у пацієнта з ПЛБС. Відсутність субакроміального простору. Склероз великого горбка , зміна форми головки плеча у вигляді " сокири " або " булави "
Мал . 51. Пряма рентгенограма пацієнта з ПЛБС. Зменшення субакроміального простору. Склероз в області нижнього краю акроміону – симптом "піднятої брови" (стрілки)
Мал . 52. Пряма рентгенограма пацієнта з ПЛБС. Ширина субакроміального простору до 0,5 см. Симптом "при-піднятої брови" (прямі стрілки). Склероз в області
Мал . 53. "Істинна" пряма рентгенограма плечового сус -тава. Добре видно суглобову щілину