Пневмоцистна пневмонія при ВІЛ-інфекції
Найбільш смертоносною хворобою при СНІД вважається пневмоцистна пневмонія (пневмоцистоз - запалення легень), що викликається найпростішим організмом Pneumocystis carinii. Збудники пневмоцистозу широко поширені у навколишньому середовищі, і більшість із нас носить їх у легенях без негативних наслідків. Але за порушення імунної системи під впливом ВІЛ ці найпростіші організми, які вважаються умовно-патогенними, стають смертельно небезпечними. P. сarinii заражено близько 80% хворих на СНІД. Власне з постановки діагнозу пневмоцистної пневмонії у перших 5 померлих від СНІДу гомосексуалістів і почалося вивчення СНІД-асоційованих захворювань. У СРСР перший пацієнт зі СНІДом також помер від тяжкого пневмоцистозу. До епідемії СНІДу такого роду патології спостерігали лише у недоношених дітей та у людей похилого віку на тлі зниження загальної активності імунної системи. У хворих на СНІД пневмоцистоз розвивається повільно, але зрештою хворі гинуть від гострої дихальної недостатності.
Захворюють зазвичай новонароджені, хворі з первинними та вторинними імунодефіцитами, у тому числі, зумовленими імуносупресивною терапією.
Пневмоцистна пневмонія - це найпоширеніша опортуністична інфекція дихальних шляхів у ВІЛ-інфікованих. РНК Pneumocystis carinii дуже схожа на РНК деяких грибів, тому зараз цей мікроорганізм прийнято відносити швидше до грибів, ніж до найпростіших (за чутливістю до антимікробних засобів Pneumocystis carinii ближче до найпростіших).
Пневмоцистна пневмонія виникає у 60-80% хворих на СНІД, проте сучасні методи профілактики дозволили знизити її тяжкість. Ризик пневмоцистної пневмонії особливо високий, коли число CD4 лімфоцитів нижче 200 (мкл у ступені -1). Захворювання, мабуть,обумовлено реактивізацією латентної інфекції.
Клінічна картина. Характерні лихоманка, задишка та непродуктивний кашель. Лабораторне дослідження виявляє гіпоксимію. На рентгенограмах грудної клітки у хворих виявляються двосторонні обмежені або великі затемнення. У хворих, які профілактично отримували антимікробні засоби, наприклад пентамідин, рентгенологічна картина може бути нормальною або атиповою. Для пневмоцистної пневмонії, що виникла на тлі профелактичного застосування пентамедина, характерні такі особливості: ураження верхівок легень, утворення порожнин та пневмоторакс. Плевральний випіт при пневмоцистній пневмонії – рідкісне явище. При його виявленні слід виключити інші захворювання: саркому Капоші з ураженням легень, туберкульоз легень, бактеріальну пневмонію.
Діагноз заснований на мікроскопії матеріалу, отриманого пункційної конікотомії, бронхоальвеолярного лаважу або відкритої біопсії легені. Забарвлення мазків проводять за методом Гоморі. Серодіагностика не застосовується.
Оскільки діагностика пневмоцистної пневмонії заснована на виявленні збудника у мокротинні та рідині, отриманому при бронхоальвеолярному лаважі, а кашель при цьому захворюванні зазвичай непродуктивний, рекомендується стимулювати відходження мокротиння. Відсутність збудника у харкотинні не виключає пневмоцистну пневмонію. Біопсію проводять рідко, оскільки в 90-95% випадків діагноз вдається поставити при дослідженні рідини, одержаної при бронхоальвеолярному лаважі.
Лікування. Призначають ТМП/СМК внутрішньовенно або внутрішньо або пентамідин внутрішньовенно протягом 2-3 тижнів. При середньотяжкому перебігу (pаO2 не перевищує 70 мм рт. ст.) додатково призначають кортикостероїди: преднізон, 40 мг внутрішньо кожні 12 год протягом 5-7 діб, або інший кортикостероїд в еквівалентнійдозі в/в. Дозу кортикостероїдів потім поступово знижують протягом 3 тижнів (табл. 19.6). При непереносимості сульфаніламідів дорослим призначають дапсон, 100 мг/всередину, у комбінації з триметопримом, 15 мг/кг/добу всередину, або примахін у комбінації з кліндаміцином, або атоваквон, 750 мг всередину 3 рази на день. Атоваквон менш ефективний, як ТМП/СМК, але менш токсичний. Атоваквон приймають під час їжі, оскільки жирна їжа покращує його всмоктування.
Інший спосіб лікування пневмоцистистної пневмонії полягає у застосуванні триметрексату в комбінації з фолієвою кислотою. Триметрексат менш ефективний, ніж ТМП/СМК, оскільки він інгібує дигідрофолатредуктазу, не впливаючи на активність дигідроптероатсинтетази, а ТМП/СМЯ пригнічує активність обох ферментів. Ефективність триметрексату підвищується при його призначенні у комбінації з іншими антимікробними засобами, наприклад, дапсоном.
ТМП/СМК та пентамідин викликають побічні ефекти 25-80% хворих. При застосуванні цих препаратів найчастіше відзначаються лихоманка, висипання, лейкопенія, гепатит, порушення функції нирок. Крім того, у 2-5% хворих пентамедин викликає порушення обміну глюкози (як гіпоглікемію, так і гіперглікемію) та гострий панкреатит. У хворих з недостатністю глюкозо-6-фосфатдегідрогенази виникає гемоліз при застосуванні дапсону.
Профілактика. За відсутності профілактики пневмоцистна пневмонія рецидивує протягом року у 25-60% хворих. Профілактика пневмоцистної пневмонії показана у таких випадках:
- при пневмоцистній пневмонії в анамнезі;
- якщо число лімфоцитів CD4 менше 200 (мкл у ступені -1), або становить менше 20% від загальної кількості Т-лімфоцитів;
- при лихоманці та кандидозі рота, якщо число лімфоцитів CD4 менше 300-350 (мкл у ступені -1).
Препарат вибору для профілактики пневмоцистної пневмонії – ТМП/СМК. При його непереносимості призначають пентамідин в аерозолі, 1 раз на місяць (табл. 19.7). Рецидиви пневмоцистної пневмонії при профілактичному застосуванні пентамідину виникають протягом року у 20% хворих (порівняно з 4-5% – при застосуванні ТМП/СМЯ). Крім того, при використанні пентамідину частіше відзначаються бронхоспазм, ураження верхівок легень, позалегенева інфекція та пневмоторакс, обумовлений субплевральними осередками пневмонії. Зрідка спостерігаються гіпоглікемія, гіперглікемія та гострий панкреатит.