Показання до оперативного втручання, Терапевтична стоматологія.
Показання. Всі форми тотального запалення пульпи, особливо з реактивними змінами в періодонті (позитивна реакція на перкусію, деформація періодонтальної щілини на рентгенограмі), запалення кореневої пульпи (стан після вітальної та девітальної ампутації).
Вітальну екстирпацію проводять під анестезією в умовах суворої асептики (полоскання ротової порожнини, обробка зуба та ізоляція його від слини). Перші етапи оперативного втручання проводять так само, як за методом вітальної ампутації (некротомія, видалення коронкової пульпи стерильним бором або екскаватором). Звуження порожнини зуба в місці переходу коронки в корінь знімають невеликим круглим або фіссурконусоподібним бором. Потім кореневу пульпу коагулюють за допомогою апарата ДКС (експозиція 3 с, напруга 50-60 Вт) і видаляють пульпоекстрактор, канал промивають слабким розчином антисептика і пломбують.
Одним із основних факторів, що визначають долю зуба при вітальній екстирпації, є мінімальне травмування періодонту. Щоб уникнути травми періодонта, пульпу необхідно видаляти протягом каналу, не виходячи за межі верхнього отвору. Для цього електрод діатермокоагулятора не слід доводити до отвору верхівки на 1,5-2 мм (по JL Р. Рубіну, глибина коагуляції не перевищує 1,5 мм від кінця електрода).
Е. С. Яворська та Л. І. Урбанович пропонують залишати пульпу у верхівковій частині каналу як бар'єр, що оберігає періодонт від запалення.
Метод вітальної екстирпації може бути проведений і без діатермокоагуляції пульпи, але умови для регенерації в цьому випадку будуть гіршими, оскільки утворюється рвана рана зі слабкою тенденцією до загоєння.
За гістологічними даними процес регенерації пульпи в апікальній частиніпісля застосування методу вітальної екстирпації також протікає з утворенням цементоподібної тканини, хоча цей процес багато в чому залежить від локалізації пошкодження пульпи, ступеня травми, застосування різних лікарських препаратів та пломбувальних матеріалів (Pritz, 1969 та ін.).
При використанні діатермокоагуляції серйозних кровотеч з каналу зазвичай не буває, якщо вони виникають, то їх зупинку проводять повторною коагуляцією (1-2 с), введенням турунди з 1-3% перекисом водню, сироваткою, Е-амінокапроновою кислотою (5% розчин) , Що володіє специфічною кровоспинною дією.
При медикаментозній обробці кореневих каналів після вітальної екстирпації перевагу слід віддати антисептикам з широким спектром дії і не дратівливим періодонт - перекис водню, 0,1% розчин декаміну, 1% розчин хлораміну, препарати нітрофуранового ряду - 0,5% розчин фурациліну, фурадоніну та фуразолідону, навіть якщо йдеться про лікування гангренозного пульпіту.
Обробка каналів сильнодіючими антисептиками при лікуванні пульпіту та періодонтиту протипоказана, оскільки при цьому більшою мірою порушується реактивний захист тканин періодонту, зокрема фагоцитоз (Чупру-нова І. H., 1970; Curson, 1966). Крім того, одним із завдань при лікуванні пульпіту є, як відомо, створення беззапальної зони в періодонті, чому не сприяє застосування таких сильнодіючих препаратів, як антиформін, кислоти та ін.
Дуже високі вимоги пред'являються в даний час до матеріалів заповнення кореневих каналів після вітальної екстирпації пульпи. Вони повинні сприяти загоєнню пошкоджень пульпи, мати антисептичну дію, хорошу адгезію і рентгеноконтрастність.
Дляпломбування кореневих каналів після вітальної екстирпації можуть бути використані такі матеріали: кальцит, цинкевгенольна паста, фосфат-цемент, епоксидний матеріал ендодент, парацин. Можна використовувати і пасти з кортикостероїдами (ендометазон та ін), оскільки вони мають виражені протизапальні властивості.
Необхідно також відзначити, що при заповненні каналів пломбувальний матеріал не слід виводити за межі верхнього отвору незалежно від того, визначаються рентгенологічно зміни в періодонті чи ні.
Змішаний метод лікування пульпіту - це по суті модифікація методів вітальної та девітальної екстирпації. Необхідність у його застосуванні обумовлюється труднощами проходження кореневих каналів у молярах (щечні канали верхніх та медіальні – нижніх молярів). Причому тактика лікаря залежить від основного методу лікування, тобто проводиться лікування щічних або медіальних коренів після дії миш'яковистої пасти (девітальна екстирпація) або при лікуванні під анестезією (вітальна екстирпація). У першому варіанті в каналах, що добре проходять, виробляє повне видалення пульпи з пломбуванням каналу цинк-евгеноловой пастою або іншим матеріалом. Не повністю прохідних здійснюють часткове видалення пульпи з наступною муміфікацією; у межах прохідності канали обов'язково пломбують муміфікуючими пастами (трикрезолформалінова, асфалінова, резорцин-формалінова, парацин) або застосовують імпрегнаційні методи Альбрехта, Странського (рис. 23, а).
Можна обмежуватися проведенням лише методу Альбрехта (40% розчин формаліну, кристалічний резорцин до сиропоподібної консистенції, їдкий натр як каталізатор, азбест); у модифікації А. М. Євдокимова з допломбуванням пастою на резорцин-формаліновійсуміші з додаванням окису цинку або модифікації А. В. Граніна з 30% розчином формальдегіду, резорцином і гідроксидом барію в якості каталізатора.
Ми вважаємо за доцільне застосувати в цих випадках резорцин-формалінову суміш з гліцерином і сірчанокислим барієм до консистенції пасти або пасти на основі резорцин-формалінової суміші з додаванням окису цинку та евгенолу.
Девіталізацію пульпи у важкопрохідних каналах можна провести за методом Л. Р. Рубіна за допомогою електрофорезу з йодом, після чого застосовують імпрегнаційні методи або пасти, що муміфікують.
При другому варіанті в каналах, що добре проходять, застосовують метод вітальної екстирпації, в погано прохідних-метод вітальної ампутації, причому канали в межах прохідності розширюють стерильними дрібними борами, дрнльборами або спеціальними інструментами (рис.23,б).
Враховуючи, що перший варіант лікування дає нерідко ускладнення у вигляді хронічних періодонтитів, серйозної уваги клініцистів заслуговує на другий варіант даного методу.
При лікуванні гангренозного пульпіту з вузькими кореневими каналами доцільно застосовувати пасти з муміфікуючими властивостями (асфалінова, резорцин-формалінова, парацин та ін.).
Ускладнення під час лікування пульпіту, способи їх усунення. Всі ускладнення, що зустрічаються під час та у різні терміни після закінчення лікування, можна розподілити залежно від методу лікування та подати у вигляді табл.