Поліенефрит – це

Пієлонефрит - найчастіше захворювання нирок у всіх вікових групах. Захворювання виявляється у 8-20% розтинів. Найчастіше хворіють дівчатка та жінки молодого та середнього віку — у 6 разів частіше за хлопчиків та чоловіків. Діти пієлонефрит посідає друге місце після захворювань органів дихання.

Класифікація

За кількістю уражених бруньок

  • Односторонній
  • Двосторонній

За умовами виникнення

  • Первинний
  • Вторинний

За характером течії

  • Гострий
  • Хронічний

На шляху проникнення інфекційного агента

  • Гематогенний
  • Висхідний
  • Лімфогенний

За станом прохідності сечовивідних шляхів

  • Необструктивний
  • Обструктивний

Форми гострого пієлонефриту

  • Серозний
  • Деструктивний
  • Апостематозний пієлонефрит
  • Карбункул нирки
  • Абсцес нирки

Фази перебігу хронічного пієлонефриту

  • Фаза активного запалення
  • Фаза латентного запалення
  • Фаза ремісії

Виходи гострого пієлонефриту

  • Одужання
  • Хронізація процесу

Результати хронічного пієлонефриту

  • Вторинне зморщування нирки
  • Піонефроз

Ускладнення

  • Гостра ниркова недостатність (ГНН)
  • Хронічна ниркова недостатність (ХНН)
  • Некротичний папіліт
  • Паранефрит
  • Уросепсис

Рідкісні форми пієлонефриту

  • Емфізематозний пієлонефрит
  • Ксантогранулематозний пієлонефрит

Гострий пієлонефрит

Етіологія та патогенез

Найбільш частими збудниками, що викликають запальний процес у нирці, є кишкова паличка (Escherichia coli), протей(Proteus), ентерококи (Enterococcus), синьогнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa), стафілококи (Staphylococcus). Проникнення збудника в нирку при гострому пієлонефриті частіше відбувається гематогенним шляхом будь-якого вогнища інфекції в організмі внаслідок розвитку бактеріємії. Рідше інфекція в нирку проникає уриногенним шляхом з нижніх сечовивідних шляхів (уретра, сечовий міхур) по стінці сечоводу (у цьому випадку захворювання починається з розвитку уретриту або циститу з подальшим розвитком т.з. .

Патологічна анатомія

клінічна картина

  • Болі в ділянці нирок на стороні поразки. При необструктивних пієлонефритах зазвичай болі тупі, ниючого характеру, можуть бути низькою або досягати високої інтенсивності, приймати нападоподібний характер (наприклад, при обструкції сечоводу каменем з розвитком т.з. калькульозного пієлонефриту).
  • Дизуричні розлади для власне пієлонефриту не характерні, але можуть мати місце при уретриті та циститі, що призвели до розвитку висхідного пієлонефриту.

Загальна симптоматика характеризується розвитком інтоксикаційного синдрому:

  • лихоманка до 38-40 ° С,
  • озноби,
  • Загальна слабкість,
  • зниження апетиту,
  • нудота, іноді блювання.

Для дітей характерна вираженість інтоксикаційного синдрому, а також характерний розвиток т.з. абдомінального синдрому (виражені болі не в ділянці нирок, а в животі). В осіб похилого та старечого віку часто розвивається атипова клінічна картина або зі стертою клінікою, або з вираженими загальними проявами та відсутністю місцевої симптоматики.

Діагностика

Лабораторніметоди дослідження

  • загальний аналіз крові – загальнозапальні зміни: лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, при вираженому запаленні – анемія.
  • біохімічні аналізи крові: можливе збільшення трансаміназ, гіпергаммаглобулінемія; при розвитку явищ ниркової недостатності – підвищення цифр сечовини, креатиніну.
  • загальний аналіз сечі: основна ознака - лейкоцитурія - може бути відсутнім при гематогенному пієлонефриті в перші 2-4 дні, коли запальний процес локалізується переважно в корковому шарі паренхіми нирки, а також при обструкції сечових шляхів на стороні ураження; еритроцитурія при пієлонефриті може спостерігатися за наявності конкременту, внаслідок некротичного папілліту, пошкодження форнікального апарату, за наявності явищ гострого (геморагічного) циститу, що спричинило розвиток пієлонефриту.
  • Бактеріологічне дослідження сечі використовується для точного визначення збудника та його чутливості до антибіотиків.

Інструментальні методи дослідження

  • ультразвукове дослідження (УЗД) нирок у фазі серозного запалення при гострому первинному пієлонефриті може не виявити патологічних змін у нирках, у серозній фазі по УЗД виявляється збільшення нирок (або однієї нирки при односторонньому ураженні) у розмірах, зменшення їхньої рухливості при диханні. При апостематозному пієлонефриті ультразвукова картина така сама, як у фазі серозного запалення (збільшення нирок у розмірах, обмеження їхньої рухливості). Для карбункула нирки при УЗД характерною є наявність гіпоехогенної ділянки без чітких контурів, іноді вибухання зовнішнього контуру нирки в цьому місці. При формуванні абсцесу нирки при УЗД визначається гіпоехогенна ділянка з чіткими контурами (капсулаабсцесу) іноді з неоднорідними анехогенними ділянками в центрі (рідкий гній). При виході гнійного процесу за межі капсули нирки (розвиток паранефриту) при УЗД визначається нечіткість паранефральної клітковини з наявністю в ній гіпо- та анехогенних компонентів.
  • рентгенологічні методи дослідження:
  • оглядова та екскреторна урографія доповнюють один одного та проводяться зазвичай разом (оглядовий знімок з подальшим проведенням екскреторної урографії). На оглядовому знімку може бути виявлено збільшення розмірів нирки, вибухання її контуру (при карбункулі та абсцесі), нечіткість контуру великого поперекового м'яза на стороні ураження (набряк паранефральної клітковини, паранефрит), наявність тіней конкрементів (калькулозний пієлонефрит). На екскреторних урограмах у фазі серозного запалення уродинаміка і функція нирок частіше не порушена, може визначатися збільшення нирки, обмеження її рухливості при ортопробі, помірне здавлення чашечно-милкової системи набряклої паренхіми нирки. При апостематозному пієлонефриті до перелічених ознак серозного пієлонефриту додається зниження функції виділення нирки. При карбункулах та абсцесах нирки на екскреторних урограмах може визначатися вибухання контуру, здавлення та деформація балії та чашок абсцесом, інфільтратом.
  • ретроградна пієлоуретерографія виконується за відсутності на екскреторних урограм функції нирки або якщо з яких-небудь причин екскреторна урографія не може бути проведена (тяжкий стан хворого, наявність гострої або хронічної ниркової недостатності).
  • абдомінальна аортографія, селективна ниркова артеріографія, комп'ютерна томографія застосовуються головним чином для проведення диференціальної діагностики пієлонефриту та іншої ниркової патології.
  • радіонуклідні методи дослідження (нефросцинтиграфія, непряма ангіографія, ренографія) при гострому пієлонефриті використовуються як допоміжні методи діагностики. Вони можуть бути використані в динаміці через 3-5 діб для оцінки ефективності терапії.

    • Диференційна діагностика

    Хронічний пієлонефрит необхідно диференціювати насамперед із хронічним гломерулонефритом, амілоїдозом нирок, діабетичним гломерулосклерозом та гіпертонічною хворобою.

    Амілоїдоз нирок у початковій стадії, що проявляється лише незначною протеїнурією та дуже мізерним сечовим осадком, може симулювати латентну форму хронічного пієлонефриту. Однак на відміну від пієлонефриту при амілоїдозі відсутня лейкоцитурія, не виявляються активні лейкоцити та бактеріурія, зберігається на нормальному рівні концентраційна функція нирок, немає рентгенологічних ознак пієлонефриту (нирки однакові, нормальних розмірів або дещо збільшені). Крім того, для вторинного амілоїдозу характерна наявність тривалих хронічних захворювань, частіше гнійно-запальних.

    Діабетичний гломерулосклероз розвивається у хворих з цукровим діабетом, особливо при тяжкому його перебігу та великій тривалості захворювання. При цьому є й інші ознаки діабетичної ангіопатії (зміни судин сітківки, нижніх кінцівок, поліневрит та ін.). Відсутні дизуричні явища, лейкоцитурія, бактеріурія та рентгенологічні ознаки пієлонефриту.

    Хронічний пієлонефрит із симптоматичною гіпертензією, особливо при латентному перебігу, нерідко помилково оцінюється як гіпертонічна хвороба. Диференціальна діагностика цих захворювань становить великі труднощі, особливо у термінальній стадії.

    Якщо з анамнезу абомедичної документації вдається встановити, що зміни в сечі (лейкоцитурія, протеїнурія) передували (іноді за багато років) появі гіпертензії або задовго до її розвитку спостерігалися цистити, уретрити, ниркова колька, виявлялися конкременти в сечових шляхах, то симптоматичне походження гіпертензії як наслідок. не викликає сумнівів. За відсутності таких вказівок необхідно враховувати, що гіпертензія у хворих на хронічний пієлонефрит відрізняється вищим діастолічним тиском, стабільністю, незначною та нестійкою ефективністю гіпотензивних засобів та суттєвим підвищенням їх ефективності, якщо вони використовуються у поєднанні з протимікробними засобами. Іноді на початку розвитку гіпертензії досить буває лише протизапальної терапії, яка без гіпотензивних засобів призводить до зниження або навіть стійкої нормалізації артеріального тиску. Нерідко доводиться вдаватися до дослідження сечі за Яковським-Аддісом, на активні лейкоцити, посів сечі на мікрофлору та ступінь бактеріурії, звертати увагу на можливість невмотивованої анемії, збільшення ШОЕ, зниження відносної густини сечі в пробі Зимницького, які властиві пієлонефриту.

    На користь пієлонефриту можуть говорити і деякі дані УЗД та екскреторної урографії (деформація чашок і балій, стриктура або атонія сечоводів, нефроптоз, різні розміри нирок, наявність конкрементів та ін), радіоізотопної ренографії (зниження функції однієї нирки при збереженій функції іншої) ангіографії (звуження, деформація та зменшення числа дрібних та середніх артерій). Якщо діагноз викликає сумнів навіть після проведення всіх перерахованих методів дослідження, необхідно (за можливості та відсутності протипоказань) вдатися допункційної біопсії нирок.

    Консервативне лікування включає антибактеріальну, інфузійно-дезінтоксикаційну, протизапальну терапію, фізіотерапію, доцільне застосування дезагрегантів та антикоагулянтів. До отримання результату бактеріологічного дослідження сечі антибактеріальна терапія призначається емпірично (частіше лікування починають з фторхінолонів), а після отримання результатів посіву сечі лікування може бути скориговано. Для підвищення ефективності антибактеріальної терапії може бути застосований метод внутрішньоаортального введення антибіотиків.

    До методів консервативного лікування відноситься також катетеризація сечоводу на стороні ураження з метою відновлення відтоку сечі з ураженої нирки.

    Оперативне лікування включає органозберігаючі та органоуносні операції.

    • Органозберігаючі: Обсяг оперативного втручання при гострому пієлонефіті залежить від характеру виявлених змін у нирці. Декапсуляція нирки виконується за будь-яких варіантів гнійного пієлонефриту. При апостематозному пієлонефриті проводиться розтин апоспем, за наявності карбункула нирки проводиться розсічення та висічення карбункула, при абсцесі нирки – розтин абсцесу та висічення його стінки. До органозберігаючих операцій також відносять нефростомію – як при відкритій операції, так і черезшкірну пункційну нефростомію під контролем УЗД.
    • Органоносні.

    Хронічний пієлонефрит

    Хронічний пієлонефрит, як правило, є наслідком недолікованого гострого пієлонефриту, коли вдалося зняти гостре запалення, але не вдалося повністю знищити всіх збудників у нирці, ні відновити нормальний відтік сечі з нирки. Хронічний пієлонефрит може постійно турбувати пацієнта тупими ниючими болями в попереку,особливо у сиру холодну погоду. Крім того, хронічний пієлонефрит іноді загострюється, і тоді у хворого з'являються всі ознаки гострого процесу. Лікування хронічного пієлонефриту важливо таке ж, як і гострого, але більш тривале і трудомістке.