Політравма та травматична хвороба щелепно-лицьових поранених
Травматична хвороба - симптомокомплекс травмованих хворих з тяжкими, множинними ушкодженнями; це патологічний процес, зумовлений тяжкою шокогенною механічною травмою, в якому послідовна зміна ключових факторів патогенезу визначає закономірну послідовність періодів клінічного перебігу. Поняття про травматичної хвороби формувалося на основі вчення про травматичний шок. В основі травматичної хвороби лежить захисно-рефлекторна реакція організму, насамперед, ЦНС, ендокринної та інших систем на дію травмуючого агента, нервові імпульси та всмоктування продуктів розпаду тканин у вогнищі ушкодження, крововтрату.
Клінічна симптоматика та перебіг травматичної хвороби залежить від локалізації, характеру та тяжкості ушкодження.
У клінічному перебігу травматичної хвороби виділяють періоди:
Період шоку - період гострих функціональних та системних розладів, які зумовлені тяжкою травмою, тривалість 12-48 годин.
Ранній післяшоковий період - період загрози виникнення органної та поліорганної недостатності - тривалість 3-7 діб після травми.
Період інфекційних ускладнень або великого ризику їх розвитку (період вторинного імунодефіциту) – тривалість від 1 тижня – до 1 місяця.
Період реконвалесценції - тривалість від кількох тижнів до кількох місяців.
А.В.Каплан виділяє такі періоди травматичної хвороби:
I - період травматичного шоку та кровотечі;
II - період розпалу змін гомеостазу (загальних змін разом із патоморфологічними змінами пошкоджених тканин);
III – період реконвалесценції з розвитком умов для репаративного процесу пошкоджених тканин та органів.
Патогенез травматичної хвороби зумовлений взаємодією травматичного агента з тканинами організму, внаслідок чого виникають їх ушкодження, які впливають на різні системи організму, при цьому основні ланки патогенезу включають крововтрату (різного об'єму, швидкості), специфічні розлади функцій пошкоджених органів, гіпоксію, токсемію та больовий синдром. Як наслідок, виникає моно-або поліорганна недостатність.
При травмі реакції ушкодження замінюються реакціями захисту – стрес, чи загальний адаптаційний синдром у відповідь травму. Розрізняють дві фази обміну речовин після травми: катаболічна – триває 2-4 дні, характеризується руйнуванням, втратою білків, що не спрямоване зменшення ушкоджень структур та збереження основних функцій організму; анаболічна фаза - триває 1-2 тижні і більше, для неї притаманне відновлення пошкоджених структур та органів та відновлення їх функції.
"Первинні" зміни виникають в результаті безпосереднього анатомічного ураження органу. У міру збільшення сили травмуючого ефекту збільшується тяжкість первинних змін. Наприклад забій, розрив, струс.
У перебігу травматичної хвороби первинні зміни трансформуються внаслідок виникнення запальних та дистрофічних процесів. Виникають "вторинні" зміни внаслідок поширення ранової інфекції, токсинів, виникнення тромбоемболій та ін.
У патогенезі травматичної хвороби неможливо оминути концепцію поліорганної недостатності, оскільки в результаті гине абсолютна більшість потерпілих. Поліорганна недостатність визначається як тяжкий загальнопатологічний стан організму, який виникає при прогресі критичного стану та проявляється функціональним.неспроможністю двох і більше життєво важливих органів та систем.
Протягом та клінічні прояви травматичної хвороби. Перші 2 доби травматичної хвороби (перший період) характеризуються різким больовим синдромом, хворий різко блідне, з'являється холодний піт, адинамія (можливе збудження), внаслідок крововтрати різко падає АТ, прискорюється і слабшає пульс, тони серця глухі, задишка, олігурія. Це характерно для шоку. Головною причиною смерті поранених є декомпенсований та незворотний травматичний шок, гостра кровотеча, безпосередні ураження життєво важливих органів. Привертає увагу невідповідність тяжкості шоку і характеру наявних ушкоджень та її резистентність до комплексної інтенсивної терапії.
У наступні дні разом зі зниженням АТ, тахікардією та задишкою спостерігаються симптоми лихоманки (t 38 -39С) та зміни картини крові: лейкоцитоз з нейтрофілозом, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. Це другий період травматичної хвороби (ранній післяшоковий період). Збільшується небезпека розвитку тяжких функціональних порушень. Стан потерпілих із політравмою протягом першого тижня післяшокового періоду зазвичай характеризується розвитком поліорганної недостатності. З 3-5 діб травматичного періоду загрозу життю становлять: дихальна недостатність, яка прогресує (на кшталт респіраторного дистрес-синдрому); коагулопатичні порушення з переходом у синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) крові; жирова емболія; нирково-печінкова недостатність; серцева недостатність із порушенням центральної гемодинаміки; наслідки раннього посттравматичного ендотоксикозу
З 5-7 дня травматичної хвороби вирішальним елементом стають проявипоширення та загрози генералізації ранової інфекції. При цьому відбувається зміна локалізації домінуючої ранової інфекції. Спочатку це місцевий процес - розвивається нагноєння в зоні поширеного руйнування м'яких тканин, а потім на перший план виступає важка пневмонія або утворюються абсцеси в черевній порожнині. Нерідко ситуація розвивається у зворотному порядку. Гнійно-септичні ускладнення є головною причиною смерті потерпілих із політравмою у III періоді травматичної хвороби та становлять у структурі летальності 75%. За її виникненні практично нівелюються досягнення реанімації, інтенсивної терапії, результати операцій. Під ранової інфекцією у цьому періоді розуміють як інфекційно-запальний процес у рані, а й розвиток ранового сепсису.
Надалі при сприятливому перебігу травматичної хвороби спостерігається регрес симптомів та настає реконвалесценція (останній період травматичної хвороби). У багатьох хворих на етапі початку одужання спостерігаються: значний дефіцит маси тіла, затримка репаративних процесів, астенізація, зниження резистентності до будь-яких несприятливих зовнішніх впливів. На цьому етапі яскраво проявляються та загострюються фонові хронічні захворювання та функціональна недостатність різних органів та систем.
Принципи лікування травматичної хвороби. У діагностиці та лікуванні травматичної хвороби бере участь бригада лікарів: травматологи, реаніматологи, спеціалізовані хірурги (абдомінальні, торакальні, щелепно-лицеві, ангіо- та нейрохірурги, ЛОР- та офтальмологи). У лікуванні постраждалого у стані травматичної хвороби використовується принцип лікування поліорганної недостатності з основним впливом на орган, що найбільш постраждав, або систему органів і тканин. ПрограмаЛікування містить комплекс інтенсивної протишокової терапії з певною послідовністю виконання хірургічної корекції ушкоджень. Виділяютьосновні принципи лікування потерпілих :найраніший початок інфузійної терапії,яка попереджає посилення шокового стану, гіпоксії та ацидозу. З метою відновлення мікроциркуляторної перфузії тканин та усунення порушень гемостазу використовують реологічні активні середовища: сольові розчини, реополіглюкін, реогноман. Колоїдні та кристалоїдні плазмозамінники сприяють поповненню об'єму циркулюючої крові та відновленню мікроциркуляторної перфузії. По можливості рано приступають до заповнення об'єму крові та плазмовтрати (еритроцитарна маса, свіжа кров, свіжа нативна плазма та ін);швидка евакуація пораненихдо спеціалізованих медичних закладів хірургічного профілю (лікарняна база фронту);виконання екстрених хірургічних втручань у єдиному комплексі протишокових заходів. У загальному плані хірургічне лікування політравми складається з: невідкладних операцій, спрямованих на усунення прямої загрози життю (механічна асфіксія, зупинка кровотеч та ін.), які виконують на фоні інтенсивних протишокових та реанімаційних заходів; ранніх відстрочених операцій, спрямованих на усунення причин розвитку небезпечних для життя ускладнень (після виведення пацієнта із травматичного шоку на 2-3 добу післяшокового періоду); відстрочених операцій другої черги. Усі оперативні втручання, спрямовані на усунення синдрому взаємного обтяження ушкоджень, необхідно закінчити протягом перших 2-3 діб;виконання ранніх відстрочених операцій відразу після виведення поранених із шокуна тлі набутої відносної стабілізації гемодинаміки.Мета цього етапу – усунення синдрому взаємного обтяження ушкоджень;закріплення процесу довготривалої компенсації.Надзвичайно енергоємні механізми невідкладної компенсації при розвитку травматичної хвороби виснажуються до кінця 2-3 діб, а збережений біоенергетичний потенціал поступово перемикається на довготривалу (стійку) компенсацію;призначення превентивної багатокомпонентної антибактеріальної терапіїу ранньому післяшоковому періоді;прогнозування та профілактичне лікування ускладненьна підставі ключових патогенетичних механізмів кожного періоду травматичної хвороби.
6. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ:
А. Завдання для самоконтролю: