Помилки при діагностиці гострого апендициту
Помилки у постановці діагнозу відбуваються з сукупності цілого ряду причин. Насамперед, - це різноманітність клінічної картини захворювання, яка залежить від положення червоподібного відростка в черевній порожнині, від форми та стадії захворювання, від статі та віку хворого, від загальної реактивності організму тощо. і відсутність можливості динамічного спостереження стає ясно, що тільки висока кваліфікація лікаря дозволить звести до мінімуму кількість діагностичних помилок.
Діагностичним труднощам найчастіше сприяють погано зібраний анамнез та недооцінка його даних, відсутність послідовності між збиранням анамнезу та подальшим обстеженням хворого, коли розпитування хворого лікар проводить одночасно з пальпацією живота, а також недостатнє знання особливостей клінічної симптоматики.
Як правило, червоподібний відросток відходить від сліпої кишки в місці відходження трьох поздовжніх стрічок її, поблизу місця впадання клубової кишки в сліпу. Довжина його в середньому 7-10 см, але може коливатися в межах від 0,5 до 30 см, діаметр зазвичай не перевищує 0,5 см. Найчастіше червоподібний відросток, як і сама сліпа кишка, знаходиться в правій здухвинній ямці. Але синтопія його залежить не тільки від довжини та локалізації відростка, а й від становища сліпої кишки, яке вона зайняла у процесі свого розвитку. Так, при її високому розташуванні червоподібний відросток може розташовуватися під печінкою, а при низькому - у малому тазі.
Розрізняють чотири основні варіанти положення червоподібного відростка по відношенню до сліпої кишки: низхідне, латеральне, медіальне та висхідне. Крім того, він може займати ретроцекальне становище. Варіантом ретроцекального розташування відросткає позачеревне (ретроперитонеальне) розташування його. При цьому верхівка червоподібного відростка, що знаходиться в заочеревинному просторі, може досягати правої нирки, печінки, правих придатків матки, сечового міхура. Вкрай рідко сліпа кишка з червоподібним відростком можуть розташовуватися в лівій половині черевної порожнини. Іноді червоподібний відросток може бути вмістом грижового мішка. Подібна варіабельність розташування та близькості до різних органів черевної порожнини та заочеревинного простору не може не позначитися на особливостях клінічної картини, що ускладнюють іноді постановку діагнозу.
Причини гострого апендициту вивчені далеко не повністю. Більшість дослідників вважають причиною виникнення гострого запалення в червоподібному відростку інфекцію, що поширюється з кишківника. Під впливом різних причин, які можуть впливати на організм (перенесені захворювання, характер харчування, порушення функції кишечника, порушення крово- та лімфообігу в області ілеоцекального кута, мікротравми слизової оболонки та ін.), звичайна кишкова мікрофлора отримує сприятливі умови для розвитку та стає патогенною . Таким чином, гострий апендицит можна розглядати як запальне захворювання, що має неспецифічний характер.
Відповідно до найбільш поширеної класифікації, виділяють такі клінічні форми захворювання.
1. Гострий простий (поверхневий) апендицит:
- а) без загальноклінічних ознак, але зі слабкими місцевими проявами захворювання, що швидко проходять;
- б) з незначними загальноклінічними ознаками та місцевими проявами захворювання.
2. Деструктивний гострий апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний):
- а)з клінічною картиною захворювання середньої тяжкості та ознаками місцевого перитоніту;
- б) з тяжкою клінічною картиною та ознаками місцевого перитоніту.
3. Ускладнений апендицит:
- а) з апендикулярним інфільтратом;
- б) з апендикулярним гнійником;
- в) з розлитим перитонітом;
- г) з іншими ускладненнями (пілефлебітом, сепсисом та ін.).
При типовій клінічній картині діагноз гострого апендициту не викликає особливих труднощів. При всіх можливих труднощі на догоспітальному етапі у постановці діагнозу всі сумніви вирішуються на користь гострого апендициту, і хворий екстрено прямує в стаціонар. При неясному джерелі перитоніту формулювання діагнозу має бути такою: "розлитий перитоніт неясної етіології", при цьому в дужках лікар швидкої та невідкладної допомоги повинен висловити свою думку про джерело розлитого перитоніту (прободний апендицит? Прободна виразка шлунка?) і т.д.
За ред. В. Михайловича
"Помилки при діагностиці гострого апендициту" та інші статті з розділу Невідкладні стани