Поради щодо оцінки шуму тертя перикарду
Це дряпаючий, шкрябаючий, хрумкий, різкий, скрипучий і, як правило, дуже мінливий шум, що виникає при запаленні листків перикарда. Він значно відрізняється від додаткових шумів та тонів серця. Вперше шум тертя перикарда був описаний в 1820 Колліном (Collin), який порівняв його зі «скрипом нової шкіри».
Оскільки шум тертя перикарда високочастотний, його краще вислуховувати, притискаючи мембрану фонендоскопа до шкіри якомога щільніше, щоб натяг шкіри забезпечувало додаткове проведення звуку.
2. Які звукові компоненти становлять шум тертя перикарду?
Їх три: (1) один може з'явитися у будь-яку фазу систоли, хоча найчастіше чутний у її середині, що відповідає скороченню шлуночків; (2) два вислуховуються в ранню або пізню фази діастоли, що відповідає ранньому наповненню шлуночків та скорочення передсердь. Це надає шуму тертя перикарда подібність до ритму галопу.
3. Чи завжди шум тертя перикарду складається із трьох компонентів?
Ні. Завжди чути лише систолічний компонент, діастолічний може бути відсутнім, особливо його передсердний компонент. Оглянувши 100 пацієнтів із шумом тертя перикарда, Spodick виявив усі три компоненти шуму у 50% пацієнтів, два компоненти – у 30% оглянутих, лише один компонент – у 15%.
4. Де найкраще чути шум тертя перикарда?
Над усією областю серця, хоча в 80% випадків він найкраще чутний вздовж лівого краю та у нижнього краю грудини у третьому та четвертому міжребер'ях. Пам'ятайте, що інтенсивність шуму значно змінюється залежно від місця вислуховування; часом він чутний лише в одній чітко окресленій області.
5. Чи можна пропальпірувати шум тертя перикарда?
Так. Особливо гучний шум стає пальпованим (те саме стосуєтьсята шуму тертя плеври). Пропальпувати тертя перикарда можна приблизно чверті випадків.
6. З допомогою яких прийомів можна посилити інтенсивність шуму тертя перикарда?
Найпоширеніший – це попросити хворого глибоко вдихнути та затримати дихання. При цьому шум стає голоснішим приблизно в третині випадків. Опускання діафрагми при вдиху розтягує перикард, що наближає його листки один до одного і посилює їхнє тертя. Зауважте, що посилити шум тертя може і затримка дихання на видиху.
Цей прийом наближає серце до поверхні грудної клітки, а також посилює венозне повернення до лівого шлуночка, посилюючи тертя листків перикарда один про одного. Контакт між вісцеральною та парієтальною плеврою (і їх тертя) також може бути посилений, якщо пацієнт під час аускультації серця прийме колінно-ліктьове положення.
7. Як можна відрізнити шум тертя перикарда від шуму тертя плеври?
Треба попросити хворого затримати подих спочатку на вдиху, а потім на видиху. Шум тертя перикарда збережеться хоча б в одному з цих випадків (швидше за все, в обох), тоді як шум тертя плеври зникне. Пам'ятайте, що іноді при вірусному плевроперикардит або синдром Дресслер одночасно можна почути і шум тертя плеври, і шум тертя перикарда.
8. За яких захворювань можна почути шум тертя перикарда?
• Приперикардиті(гострому або підгострому). Перикардит може бути локалізованим (при травмі або ішемії міокарда) або дифузним (при вірусних та бактеріальних інфекціях, радіаційному ураженні, уремії, колагенозах з ураженням судин — наприклад, ревматоїдному артриті та системному червоному вовчаку). Інтенсивність шуму тертя залежить від захворювання. Наприклад, при уремічному перикардиті він чутний у 14-83%.випадків. В той же час шум тертя перикарду — це лише один із трьох діагностичних критеріїв перикардиту (інші два: біль за грудиною та зміни на ЕКГ).
•При гострому інфаркті міокарда. Шум тертя перикарда виникає у 20% випадків, як правило, протягом декількох днів після інфаркту (зазвичай у перші 24 год він не чутний). Наявність шуму тертя — несприятлива прогностична ознака, що свідчить про велику площу інфаркту, більш виражене ураження коронарних артерій, низьку фракцію викиду і більшу ймовірність розвитку ускладнень (аритмій і серцевої недостатності, але не тампонади). І хоча шум тертя перикарда зазвичай дуже мінливий, при постінфарктному синдромі (синдромі Дресслера) він може зберігатися тривалий час.
•Шум тертя перикардуможна вислухати (хоч і рідко) при тромбоемболії легеневої артерії.
• І нарешті,локалізований шум тертячасто зустрічається при метастазах у перикард, хоча з неопластичним випотом поєднується лише у 7% випадків. Цікаво, що з онкології поява шуму тертя перикарда, зазвичай, пов'язані з самим собою новоутворенням, а виявляється ідіопатичним чи пов'язані з променевої терапією.
9. Чи виключає наявність шуму тертя перикарда випіт у перикард?
Ні. У кожному десятому випадку шум тертя поєднується з наявністю перикардіального випоту, а у чверті випадків – з тампонадою. Хоча це поєднання є нелогічним, але насправді цей шум відображає локальний процес порушеного наповнення шлуночків (обов'язкова ознака тампонади), що не перешкоджає дільницям перикарда тертися одне про одного. Тому ніколи не виключайте наявність тампонади, якщо виявили шум тертя. Шукайте парадоксальний пульс, особливо на тлі тахікардії, тахіпное, набухання шийнихвен та відсутності хрипів у легенях.
10. Із чим слід диференціювати шум тертя перикарда?
Трикомпонентний шум тертя слід диференціювати з шумом коливання стулок при аортальній регургітації, безперервним шумом відкритої артеріальної протоки і систоло-діастолічним шумом важкої мітральної недостатності (див. «Більшість шумів»). Дряпає і скрипучий характер шуму зазвичай допомагає відрізнити його від інших звуків.
Трикомпонентний шум тертя перикарда може нагадувати шлуночковий ритм галопу, оскільки його ранній діастолічний компонент збігається за часом з III тоном, особливо на тлі тахікардії, що розвивається в більшості випадків перикардиту. Щоб відрізнити шум тертя, звертайте увагу на його гучність, високу частоту та дряпаючий характер. Труднощі виникають при однокомпонентному шумі тертя перикарда, що нагадує шум систоли вигнання. Щоб точно встановити діагноз, дуже важливо деякий час спостерігати за цими звуками.
Шум тертя змінюватиметься за інтенсивністю та характером, і може навіть доповнитися одним або двома діастолічними компонентами.
11. Чим відрізняється констриктивний перикардит?
Він характерне поєднання всіх типових симптомів. Найчастіше це перикардтон, рідко - шум тертя перикарда (менше ніж у 5% випадків).