Поранення серця проникаючі - опис, лікування

Короткий опис

Проникні поранення серця у мирний час найчастіше зумовлені ножовим та вогнепальним ураженням.

Код міжнародної класифікації хвороб МКБ-10:

S26 Травма серця

Частота. 20 років тому в структурі проникаючих поранень серця близько 85% припадало на ножові і лише 15% — на вогнепальні • Сьогодні переважна більшість проникаючих ран серця — вогнепальні, причому частота ран від високошвидкісних снарядів постійно збільшується • У 15 -30% випадків проникаючих ран грудної клітки необхідна торакотомія • 42% поранень припадає на правий шлуночок, 33% - на лівий шлуночок, 15,4% - на праве передсердя, 5,8% - на ліве передсердя. Від третини до половини пацієнтів мають проникаючі поранення більш ніж однієї камери серця.Механізм травми • У цілому тяжкість пошкодження визначається масою снаряда, його формою, траєкторією ранового каналу і, особливо, швидкістю снаряда • Ударна швидкість снаряда (V1) — швидкість початку ранового каналу; резидуальна (залишкова) швидкість (V2) - наприкінці ранового каналу; ефективна швидкість пошкодження — різниця між ударною та резидуальною швидкостями • Кінетичну енергію снаряда, що передається тканинам (KE), розраховуються за такою формулою:

де М – маса снаряда, g – прискорення вільного падіння. • Принципово поділяють пошкодження від низькошвидкісних та високошвидкісних снарядів •• Високошвидкісні снаряди, що мають ударну швидкість до 800 м/с, створюють ударну хвилю, що розповсюджується в сторони від ранового каналу з тиском до 100–200 атм. і викликає високий ступінь та обсяг пошкодження тканин.Патофізіологія • Основні патофізіологічні механізми проникаючого пораненнясерця – кровотеча та перикардіальна тампонада (інші порушення – див. Травма серця тупа) • Виділяють три клінічні групи поранених • • І група – пацієнти, які перебувають у стані клінічної смерті • • ІІ група – пацієнти в шоковому стані внаслідок кровотечі або прогресуючої тампонади • • ІІІ група – пацієнти у стані стабільної тампонади • Незалежно від того, яка камера серця пошкоджена, тампонада призводить до розвитку гострої правошлуночкової недостатності та ішемії міокарда лівого шлуночка. Клінічна картина та діагностика.

•Скарги та анамнез •• Пошкодження серця слід запідозрити у всіх випадках проникаючого поранення грудної клітки •• Слід пам'ятати, що близько 50% пацієнтів з потенційно смертельними ранами прибувають до клініки у відносно стабільному стані. •Об'єктивне обстеження •• Зона зовнішньої рани, в якій висока ймовірність пошкодження серця, включає прекардіальну (ризик - 85%), епігастральну (ризик - 35%) області та область верхнього середостіння (ризик - 65 %) •• Картина тампонади присутня у 80–90% пацієнтів з ножовими пораненнями •• При вогнепальних пораненнях клініка тампонади присутня у 20% пацієнтів •• Клініка кровотечі є практично у всіх пацієнтів, і об'єм кровотечі може значно варіювати; •• Клініка тампонади – див. Перикардит. • ЕхоКГ •• Високочутливий і високоспецифічний тест у діагностиці тампонади та пошкоджень внутрішньосерцевих структур •• Низькоспецифічний тест для діагностики продовжується інтраперикардіальної кровотечі •• Рання ЕхоКГ - діагностика скорочує час від надходження до операції в середньому від 42 середньому з 57% до 98%.локалізації снаряда, що ранить, за допомогою трансторакальної ЕхоКГ; з тією ж метою проводять інтраопераційний чресхарчовий ЕхоКГ – моніторинг. • Рентгенографія органів грудної клітки •• Тінь серця в більшості випадків не має специфічної дзвоноподібної конфігурації •• Відсутні специфічні ознаки проникаючого поранення серця •• Може визначатися гемоторакс •• За наявності снаряда, що ранить у грудній клітці (ніж, куля, осколок) визначається їх тінь у проекції серця.

ЛІКУВАННЯКонсервативне лікування • Інфузійна терапія на догоспітальному етапі покращує прогноз у всіх пацієнтів • Невеликий ступінь тампонади може бути компенсований інфузією рідини, проте збільшення тиску у правому шлуночку призводить до посилення кровотечі та подальше прогресування тампонади • Серцево - легенева реанімація, відновлення вступно - електролітних та кислотно - основних порушень, трансфузії, лікування порушень ритму, гострої серцевої недостатності та інші інтенсивні заходи при розривах серця проводять за стандартними протоколами.Хірургічне лікування. • Показання. Хірургічне лікування показане всім пораненим, навіть за відсутності клініки тампонади та прогресуючої кровотечі. • Методи оперативного лікування. накладені на необроблені краї рани, майже ніколи не прорізаються. • Первинну хірургічну обробку рани проводять на завершальному етапі операції, після усунення кровотечі і тампонади.внутрішньосерцевих ушкодженнях, що вимагають хірургічної корекції, у разі відсутності необхідного обладнання та кваліфікації допустимо двоетапне оперативне лікування — спочатку ліквідація ран вільної стінки серця, а потім операція на відкритому серці.

Прогноз • Догоспітальна смертність — 50–85% • Виживання серед пацієнтів, доставлених до клініки з явищами прогресуючої або стабільної тампонади, — 73%, серед пацієнтів при повідомленні перикарда з плевральною порожниною або зовнішнім середовищем — 11% • при клінічній смерті на місці отримання травми — близько 0% • Виживання при клінічній смерті після доставки до лікарні, але з ознаками життя під час транспортування — 30–73%, якщо проведено екстрену торакотомію • Загальне виживання серед пацієнтів із ознаками життя при ножових пораненнях — 78%, при вогнепальних - 52% • Пошкодження кількох камер серця ускладнює прогноз • Наявність невидалених сторонніх тіл не впливає на віддалений прогноз.

МКХ-10 • S26.1 Травма серця з відкритою раною в грудну порожнину