Порівняльна оцінка операцій Насса та Равіча для лікування лійкоподібної деформації грудної клітки
Воронкоподібна деформація грудної клітки (ВДГК) – найпоширеніша деформація грудної стінки, що характеризується депресією грудини та реберних хрящів [51,64]. Частота цієї вади розвитку становить 1 на 400-1000 дітей [12].
У літературі описано понад 80 різних варіантів хірургічних втручань та їх модифікацій для корекції ВДГК, з яких найбільшого поширення набули два види операцій: операція, вперше описана M. Ravitch та мінімально інвазивна операція D. Nuss [54,61].
Операція Равіча для корекції лійкоподібної деформації грудної клітки та її численні модифікації успішно застосовуються з 60-х років минулого століття [1,5,14,17,20,22,36]. Оригінальна операція Равіча включає наступні етапи: відділення міжреберних м'язів від грудини, субперихондральная резекція реберних хрящів, фіксація других реберних хрящів у вигляді «черепиці», поперечна остеотомія грудини з наступною установкою хрящової розпірки в місце стернотомії [6].
Існує велика кількість модифікацій операції Равіч: з використанням сітки [31,62]; без відокремлення міжреберних м'язів від грудини [62]; з використанням ребра на судинній ніжці як ретростернальна підтримуюча пластина [28]; поєднання 2-х поперечних та 1-ої поздовжньої стернотомії з подальшою імплантацією пластини у вигляді «крила чайки» [26]; з різними варіантами резекції реберного хряща [21,63].
Найбільш широко використовувана модифікація операції Равіча включає: розріз шкіри на передній грудній стінці, повне або часткове видалення деформованих реберних хрящів або їх перетин, виконання поперечної клиноподібної стернотомії знаступною установкою алотрансплантанта або різного виду металоконструкцій для фіксації грудини у правильному положенні. Металоконструкцію видаляють через 6-12 місяців [14,32,47].
Прихильники модифікованої операції Равіча відзначають меншу собівартість операції, тривалість госпіталізації, менш виражений больовий синдром у післяопераційному періоді [6,14,19,51].
За літературними даними операції з використанням методики Равіча та її модифікацій забезпечують хороші та відмінні результати у 90% випадків [14,18,22,32].
Операція Насса, запропонована в 1998 р. полягає у проведенні С-подібної пластини за грудиною для фіксації грудної клітки у правильному положенні. Пластину видаляють через 2-4 роки та пізніше [57].
На думку Park HJ. операція Насса вимагає деяких змін форми металоконструкції та/або встановлення додаткових пластин, Clark J.J. пропонує проведення пластини через єдиний бічний розріз праворуч, а Yoon Y.S. використання комбінацій пластин із фіксацією у трьох точках [9,58,65]. Деякі хірурги використовують додавання до основного методу Насса хондротомії, стернотомії, застосування торакоскопічної техніки та інтрадьюсерів [7,35]. Всі ці зміни запропоновані для зменшення кількості ускладнень при використанні основної методики та для безпечнішого проведення та видалення пластини.
На думку більшості хірургів, операцію найкраще виконувати у підлітковому віці, коли скелет практично повністю сформувався [3,17,26,43,51,55], проте оптимальний вік для проведення операції у дітей залишається до кінця незрозумілим [14,17,26 ,27,51,55]. В даний час більшість хірургів віддає перевагу виконанню операції в підлітковому віці, що, на їхню думку, дозволяє знизити ризик рецидиву черезнеадекватного зростання грудної клітки, проте дітям із значними порушеннями з боку серцево-судинної та дихальної систем хірургічна корекція ВДГК може бути проведена у більш ранньому віці, як попередження погіршення стану [26,27,43].
Fonkalsrud E.W. також зазначає поліпшення результатів застосування методики Равіча у своїй практиці з її освоєння [24].
Методика операції Равіча може бути успішно застосована у пацієнтів всіх вікових груп з усіма варіантами деформації, що робить її універсальною [2, 43].
Операція Равіча є методом вибору при проведенні одночасної хірургічної корекції ВДГК та вроджених вад серця [32]. Операція Насса, очевидно, не підходить для такої тактики і в літературі є лише поодинокі описи таких клінічних випадків [15,39].
В результаті порівняння двох методик кількість повторних втручань пов'язаних з розвитком таких післяопераційних ускладнень, як пневмоторакс та гемоторакс, була вищою після операції Насса порівняно з методикою Равіча.
Спільним для операцій Насса та Равіча недоліком з урахуванням дотримання оперативної техніки залишається можливість виникнення рецидиву деформації. Частота рецидивів становить у середньому менше 5% для операції Равіча [23,63] та близько 10% для операції Насса [54].
Слід зазначити, що більш ніж у третини пацієнтів, яким було проведено хірургічну корекцію деформації грудної клітки у дитинстві, розвивається рецидив у дорослому віці [47].
Висновок
Незважаючи на появу нових методик оперативного лікування лійкоподібної деформації грудної клітки, таких як операція Насса, проблема рецидиву деформації не вирішена. Можливе глибше дослідження етіології та патогенезу деформації грудноїклітини дозволить встановити причину рецидиву та уникнути його у післяопераційному періоді.
Таблиця 1. Порівняльна оцінка операцій Насса та Равіча за даними Fonkalsrud et al., 2002 [19].
Таблиця 2. Порівняльна оцінка операцій Насса та Равіча за даними Nasr A. et al., 2010 [53].