Порушення функції яєчок
Цжеймс Е. Гріффін Ш, Джин Д. Вілсон (James Е. Griffin Ш, Jean D. Wilson)
Фактори, що визначають настання статевого дозрівання, вивчені недостатньо і можуть бути пов'язані з активністю гіпоталамо-гіпофізарної системи, яєчок або надниркових залоз. У препубертатному віці гіпофіз секретує невелику кількість гонадотропінів, причому ця секреція контролюється, мабуть, яєчками, оскільки кастрація в цьому віці призводить до підвищення вмісту гонадотропінів у плазмі. Це свідчить про надзвичайно високу чутливість механізму негативного зворотного зв'язку в регуляції секреції гонадотропінів до невеликої кількості тестостерону в крові у препубертатному віці. Початок статевого дозрівання проявляється пов'язаними сплесками секреції гонадотропінів уві сні. На пізніших стадіях цього періоду посилені викиди ЛГ та ФСГ спостерігаються у будь-який час доби. Таким чином, при статевому дозріванні гіпоталамо-гіпофізарна система стає менш чутливою до регуляції за механізмом зворотного зв'язку, що зумовлює підвищення середнього рівня тестостерону в плазмі, дозрівання яєчок та початок сперматогенезу. Вважають, що підвищення секреції гонадотропінів відбувається як внаслідок посилення викиду ЛГРГ, так і збільшення чутливості гіпофізу до ЛГРГ. Вміст у плазмі біологічно активного ЛГ зростає навіть більше, ніж рівень імунореактивного гормону. Інші анатомічні та функціональні зміни в пубертатному віці зумовлені підвищенням вмісту тестостерону у плазмі. Дозрівання акцесорних органів чоловічої системи розмноження (статевий член, передміхурова залоза, насіннєві бульбашки та придатки яєчок) приблизно на 25% визначається затримкою азоту в організмі під дією андрогенів у період статевого дозрівання. Характерне зростання волоссявключає появу вусів, бороди, волосся на тулубі, кінцівках і навколо анального отвору, а також лобкове оволосіння вгору у вигляді ромба. Пахвовий і лобкове оволосіння починається під впливом надниркових андрогенів, але посилюється андрогенами яєчок. Гортань збільшується, а голосові зв'язки товщають, що призводить до зниження тембру голосу. Прискорюється зростання тіла в довжину у поєднанні із збільшенням маси м'язів та сполучної тканини; цього витрачається переважна більшість затримуваного під час статевого дозрівання азоту. Чутливі до андрогенів м'язи розташовані головним чином на грудях та плечах. Крім того, збільшується гематокритне число. Ці різноманітні опосередковані андрогенами процеси росту та розвитку мають певну межу, тому після завершення статевого дозрівання введення навіть фармакологічних доз андрогенів не викликає подальших змін. Весь процес починається зі збільшення розмірів яєчок в 11-12-річному віці і триває, як правило, близько 5 років, хоча деякі ознаки вірилізації, такі як ріст волосся на грудях, можуть наростати протягом 10 років і більше.
Процеси чоловічого статевого дозрівання варіюють за термінами початку, тривалості та послідовності. Основна проблема у патології пубертатного віку - це розмежування випадків істинної відсутності чи передчасного статевого дозрівання крайніх варіантів норми. Такому розмежуванню сприяють критерії кореляції анатомічних та інших ознак статевого дозрівання з хронологічним віком (див. Marshalla. Tanner).
Передчасне статеве дозрівання. Ті порушення, при яких статеві ознаки, що рано розвиваються, відповідають фенотипу, тобто вірилізація у хлопчиків, називаються ізосексуальним передчасним статевим дозріванням. Під гетеросексуальнимпередчасним статевим дозріванням розуміють фемінізуючі синдроми, які у хлопчиків на ранніх стадіях статевого розвитку.
Ізосексуальне передчасне статеве дозрівання. Статеве дозрівання у хлопчиків до 9 років вважають патологією. Справжнє передчасне статеве дозрівання або повне ізосексуальне передчасне статеве дозрівання має місце тоді, коли спостерігаються і передчасна вірилізація, і передчасний сперматогенез. У тих же випадках, коли передчасна вірилізація не супроводжується сперматогенезом, говорять про передчасний псевдопубертат, або неповне ізосексуальне передчасне статеве дозрівання. Останнє вказує на те, що утворення андрогенів обумовлено не передчасною активацією гіпоталамо-гіпофізарної системи, а іншими причинами. Насправді ці відмінності стираються, оскільки за чистих вирилизирующих синдромах може вдруге активуватися секреція гонадотропінів, що призведе до початку сперматогенезу. Більше того, продукція андрогенів у яєчках, наприклад, при пухлинах з клітин Лейдіга, обумовлює появу локальних ділянок сперматогенезу, навколо пухлини і, таким чином, викликає утворення деякої кількості сперматозоїдів. Тому ми вважаємо за краще ділити патологію пубертатного віку на два стани: вірилізуючі синдроми (при яких активність гіпоталамо-гіпофізарної системи відповідає віку) та передчасна активація гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Вірилізуючі синдроми можуть обумовлюватися пухлинами з клітин Лейдіга, пухлинами, що секретують хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ), пухлинами надниркових залоз, вродженою гіперплазією надниркових залоз (найчастіше при недостатності 21-гідроксилази), введенням андрогенів з клітин. У всіх цихситуаціях рівень тестостерону в плазмі виявляється надмірно високим для цього віку. Пухлини з клітин Лейдіга у дітей зустрічаються рідко, але завжди слід підозрювати при виявленні різниці в розмірах яєчок. Вирилизирующие пухлини надниркових залоз супроводжуються зазвичай продукцією великих кількостей надниркових андрогенів (переважно андростендіона і дегідроепіандростерону, частина яких перетворюється на тестостерон) і, отже, підвищенням екскреції 17-кетостероїдів. Введення глюкокортикоїдів не знижує екскреції 17-кетостероїдів до норми ні при тестикулярних, ні при пухлинах надниркових залоз. На відміну від цього при вродженій гіперплазії надниркових залоз таке лікування швидко знижує екскрецію 17-кетостероїдів. Вроджена гіперплазія надниркових залоз призводить до підвищення рівня 17-гідроксипрогестерону і в результаті - до підвищення рівнів андрогенів. При цьому захворюванні може вдруге посилюватися секреція гонадотропінів, що викликає справжній передчасний статевий розвиток,
Оскільки передчасний статевий розвиток визначають як стан, при якому будь-яка ознака статевого дозрівання з'являється у віці, на два стандартні відхилення меншому, ніж середній (у Північній Америці – 9 років), остільки у деяких здорових дітей активація гіпоталамо-гіпофізарної системи, за визначенням, повинна спостерігатися раніше цього віку. Передчасна активація гіпоталамо-гіпофізарної системи може бути як ідіопатичною, так і обумовленою пухлинами центральної нервової системи, інфекціями чи травмами. Для типових випадків такої ранньої активації гіпоталамо-гіпофізарної системи характерні ознаки нормального статевого дозрівання, тобто пов'язана зі сном секреція гонадотропінів, підвищення рівня біологічно активного ЛГ у плазмі та посилення реакції гонадотропінів.на ЛМРГ. Оскільки діагноз ідіопатичного істинного передчасного статевого дозрівання встановлюють методом виключення, пізніше виявляється, що деякі хворі були помилково віднесені до цієї групи, тобто у них вдається виявити порушення центральної нервової системи. З появою таких методів діагностики, як КТ-сканування, частота помилкових діагнозів має, ймовірно, зменшитися.
Гетеросексуальне передчасне статеве дозрівання. Фемінізація у хлопчиків препубертатного віку може бути наслідком абсолютного чи відносного збільшення естрогенів, зумовленого різними причинами.
Затримка статевого дозрівання чи неповне статеве дозрівання. Розмежування випадків відсутності пубертату від варіантів норми є однією з найскладніших проблем ендокринології. У деяких хлопчиків у звичайний термін дещо затримуються зростання та статевий розвиток, але врешті-решт статеве дозрівання все ж таки настає, відсуваючись до 16 років і далі. Потім підлітки або швидко дозрівають, або повільно розвиваються і зростають до 20-22-річного віку. Багато юнаків із затримкою статевого дозрівання досягають зростання здорових дорослих осіб. Іноді з анамнезу вдається з'ясувати, що аналогічне пізнє дозрівання спостерігалося у батьків або сиблінгів хворого. Відрізнити осіб із затримкою статевого розвитку від хворих із органічними розладами, які призводять до відсутності статевого дозрівання, досить складно. Причинами відсутності статевого дозрівання у чоловіків можуть бути пангіпопітуїтаризм та гіпотиреоз. Статеве дозрівання може наступати і внаслідок первинного поразки яєчок, зокрема порушень їх розвитку. Такий діагноз слід припускати у разі низького рівня тестостерону та підвищеного вмісту ФСГ та ЛГ у плазмі. Вродженарезистентність до андрогенів (при якій підвищені концентрації в плазмі та тестостерону, і ЛГ) зумовлює зазвичай передається у спадок чоловічий псевдогермафродитизм, але у м'якшому варіанті може виявлятися відсутністю статевого дозрівання.
Порушення тестикулярної функції у дорослих
Постійні порушення тестикулярної функції після завершення періоду статевого дозрівання можуть бути наслідком патології гіпоталамо-гіпофізарної системи, самих яєчок або системи транспорту сперматозоїдів. Деякі з цих станів вибірково позначаються або на функції клітин Лейдіга, або на сперматогенезі, але більшість впливає на обидва аспекти функції яєчок і зумовлює як послаблення андрогенізації, так і безплідність. Порушення функції клітин Лейдіга та безпліддя, що спостерігаються одночасно, пояснюють залежністю сперматогенезу від продукції андрогенів. Навіть незначне зниження синтезу тестостерону може спричинити безпліддя. Деякі стани та впливи (гіперпролактинемія, опромінення, лікування циклофосфамідом, аутоімунні захворювання, параплегія, резистентність до андрогенів) можуть супроводжуватися у різних хворих або ізольованою безплідністю, або поєднаним порушенням тестикулярної функції.
Гіпоталамо-гіпофізарні порушення. Поразки гіпоталамуса і гіпофіза можуть призводити до порушення секреції гонадотропінів (і викликати внаслідок цього зниження продукції андрогенів та порушення сперматогенезу), що виявляється у вигляді ізольованої патології (гіпогонадотропний гіпогонадизм) або як частина складніших ендокринних та системних синдромів. З іншого боку, секрецію гонадотропінів можуть порушувати інші чинники, не пов'язані з патологією гіпоталамо-гіпофізарної системи. Наприклад, підвищення рівня кортизолу при синдромі Кушин га може інгібувати.секрецію ЛГ незалежно від будь-якого обмінного процесу у гіпофізі. В одних хворих із вродженою гіперплазією надниркових залоз відзначають ранню активацію секреції гонадотропінів та справжній передчасний статевий розвиток, тоді як в інших спостерігають пригнічення секреції гонадотропінів та подальше безпліддя. Гіперпролактинемія (обумовлена або аденомами гіпофіза, або такими фармакологічними засобами, як фенотіазини) супроводжується поєднаною дисфункцією клітин Лейдига та насіннєвих канальців, імовірно внаслідок інгібування пролактином секреції ЛГ та ФСГ. Іноді порушення фертильності при гіперпролактинемії реєструють на тлі нормального вмісту гонадотропінів та андрогенів, і зумовлено це, мабуть, безпосереднім пригніченням сперматогенезу пролактином. Гемохроматоз найчастіше порушує тестикулярну функцію, оскільки впливає на гіпофіз і рідше – через безпосередню дію на яєчка.
Класифікація порушень функції яєчок у дорослих.