ПОРУШЕННЯ СИСТЕМИ РЕГУЛЯЦІЇ АГРЕГАТНОГО СТАНУ КРОВІ ПРИ ХРОНІЧНОЇ ХВОРОБИ НИРОК - Сучасні
Згідно з клінічними спостереженнями, епізоди кровотечі зафіксовані у 40-50% хворих з хронічною нирковою недостатністю або отримували гемодіаліз [18]. Згідно з іншими дослідженнями, ризик епізодів кровотечі зростає більш ніж у 2 рази у хворих з патологією нирок [35]. Клінічно збільшення кровотечі у хворих з нирковою патологією проявляється різноманітними формами (гастроінтестинальні кровотечі, кровотеча з місць каннюлювання, ретинальна геморагія, субдуральна гематома, епітаксична гематурія, екхімоз, пурпура, кровотеча з ясен, гінгівальна кровотеча, дрітальна).
Одна з причин порушення гемостазу у хворих на термінальну ХХН пов'язана з розвитком дисфункції тромбоцитів. Дисфункція тромбоцитів розвивається як наслідок порушення самих тромбоцитів. Іншою причиною виступає порушення взаємодії тромбоцитів з ендотелієм судин і торкається активації тромбоцитів, їх рекрутування, адгезії та агрегації. У гемодіалізних хворих контакт тромбоцитів зі штучними поверхнями призводить до активації клітин та підвищення ризику тромбоутворення [23, 14, 3].
Інші дослідники вважають, що циркулюючі фрагменти фібриногену здатні зв'язуватися з IIb/IIIa рецептором тромбоцитів, викликаючи зниження адгезії та агрегації [6]. Opatrný K Jr. вважає, що основною причиною порушень гемостазу у хворих на ХНН є дефекти фібринолізу. Порушення фібринолізу пов'язане з розвитком тромбозу, атеросклерозу та інших ускладнень. У той же час не зрозумілий взаємозв'язок між порушенням фібринолізу та протромботічними розладами [27]. Також висловлюються думки про вплив окисного стресу та запалення на функцію тромбоцитів крові хворих на ХХН [28].
Крім того висловлено думку, що зрослі концентрації простацикліну іметаболітів оксиду азоту в плазмі уремічних хворих інгібують агрегацію тромбоцитів, підвищуючи тим самим ризик кровотечі [12].
Важливе значення надається оксид азоту. Показано, що у уремічних хворих зниження рівня L-аргініну та NO асоційовано з підвищеною агрегованістю тромбоцитів. Висловлено думку, що накопичення одного з уремічних токсинів - фенілоцтової кислоти пригнічує індуцибельну NO-синтазу, що результується у зменшенні синтезу NO [19].
У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю на мембранах тромбоцитів експонується фосфатидилсерин, який активує фактор V. Активний фактор V зв'язується з X фактором і активує його, що в кінцевому підсумку веде до утворення тромбіну [20].
Тромбоцити крові уремічних хворих містять високий рівень P-селектину та рецептор фібриногену PAC-1, що призводить до утворення агрегатів тромбоцитів з лейкоцитами. Ці агрегати сприяють генерації активних форм кисню, що призводить до утворення тромбу у хворих на ХХН [13].
Проведено дослідження низки показників системи згортання крові у хворих на ХХН ІІІ та ІV стадій. Встановлено суттєве збільшення D-димерів у більш ніж 90% хворих обох груп. Протромбіновий час та АЧТБ у хворих на ХХН було в межах контролю. Подовження часу кровотечі спостерігалося лише у 5 хворих на ХХН IV стадії. У 5 хворих з ХХН III стадії та 9 хворих з ХХН IV стадії відзначено тромбоцитопенію. Ці результати дозволили зробити висновок про порушення коагуляційного гемостазу у хворих на ХХН ІІІ та ІV стадій [31].
У хворих з термінальною хронічною нирковою недостатністю пошкодження ендотеліальних клітин веде до порушень коагуляції та тромбофілії. Це документується збільшенням концентрації в крові хворих на фібриноген, d-димери, комплекс тромбін-антитромбін, фактор VII і vWF,PAI-1, тромбомодуліну. Гомоцистеїн розглядається як посередник між ренальною дисфункцією та пошкодженням клітин ендотелію. Він може пригнічувати тромбомодулін-залежну активацію комплексу протеїну С, результатом чого є перманентна активація тромбіну з подальшим утворенням фібрину. Він також впливає на ендотеліальне вивільнення t-PA, що індукує схильність до гіпофібринолізу. Гіпергомоцистеїнемія впливає на субендотеліальну проліферацію через активацію транскрипції металопротеїнази 9 [13].
Іншою ймовірною причиною ризику розвитку венозного тромбозу у пацієнтів із патологією нирок є атеросклероз. У пацієнтів з ХХН тромбоцити та система коагуляції активовані в атеросклеротичних судинах, що робить внесок у формування венозного тромбозу [36]. З розвитком венозного тромбозу також асоціюється мікроальбумінурія [26].
Аналіз проведених досліджень показав, що вивчення стану гемостазу при хворобах нирок приділяється дуже велика увага. Слід зазначити, що коагуляційні зміни відбуваються ще до формування власне ХХН [1].
Механізми порушення гемостазу та шляхи залучення компонентів гемостазу у прогресування патології нирок досі не зрозумілі. Це потребує проведення подальших досліджень гемостазіологічних феноменів ХХН. У цьому плані особливий інтерес представляє вивчення еритроцитів, тим більше є дані, що у уремічних хворих еритроцити демонструють підвищену прокоагулянтну активність [30].
Рецензенти:
Койчубеков Б.К., д.б.н., професор, зав. кафедрою медичної біофізики та інформатики Карагандинського державного медичного університету, м. Караганда;
Койгельдінова Ш.С., д.м.н., професор, начальник клінічного відділу Карагандинськогодержавного медичного університету, м. Караганда.