Пошкодження аногенітальної області та прямої кишки, не пов’язані з насильницькими сексуальними

О. А. Дмитрієва, Є. В. Смирнова

ДНЗ «Приморське крайове бюро судово-медичної експертизи»

Травматичні ушкодження прямої кишки зустрічаються рідко та у структурі абдомінальної травми становлять 0,9-2 %. Рідкісність травм прямої кишки можна пояснити анатомічними особливостями органу (оточення кістками та м'язами, іншими податливими органами). Класифікація, складена з урахуванням двох основних моментів: механізму та локалізації, найбільш зручна [2].

Класифікація ушкоджень прямої кишки.

А. За механізмом травми:

при медичних маніпуляціях;
При падінні на гострі та стирчать предмети;
при травмі тазового кільця;
При введенні сторонніх тіл у пряму кишку.

Б. За обсягом поранення:

Позачеревні: - пошкодження в межах слизової прямої кишки; - з ушкодженням сфінктера; - з ушкодженням оточуючих органів,
Проникають у черевну порожнину: - без пошкодження внутрішніх органів; - з пошкодженням внутрішніх органів.

Матеріал та методи дослідження

Нами вивчено судово-медичні експертизи та акти судово-медичного огляду потерпілих жіночої та чоловічої статі, які звернулися до ДНЗ «ПК Бюро СМЕ» з приводу аноректальної травми (10 спостережень) та комісійні судово-медичні експертизи потерпілих (6 спостережень) для вирішення питання заподіяної шкоди здоров'ю при пошкодженні різних відділів прямої кишки, не пов'язаних із статевими злочинами, за останні 10 років.

Результати дослідження та їх обговорення

I.Ушкодження прямої кишки ятрогенного характеру внашому дослідженні становлять 26%. У проктологічній практиці найчастіше зустрічаються ятрогенні ушкодження, викликані інструментально-діагностичними та хірургічними методами. [3]. Вони можуть бути механічними, термічними чи хімічними. Механічні ушкодження пов'язані з виконанням діагностичних та лікувальних процедур (термометрія, взяття калу скляним наконечником, клізма). Така травма найчастіше розглядається під час проведення комісійних судово-медичних експертиз щодо дефектів надання медичної допомоги. Поранення аногенітального кільця і прямої кишки (садна і надриви, крововиливи) в результаті даних маніпуляцій, як правило, не розцінюються як шкода здоров'ю або тягнуть за собою легку шкоду здоров'ю. Розшарування стінки прямої кишки без проникнення в навколопрямокишкову клітковину зустрічаються значно рідше, і найчастіше, спричиняють шкоду здоров'ю середньої тяжкості. Поранення прямої кишки при операціях на сусідніх органах (передміхуровій залозі, піхві, матці), а також термічні та хімічні опіки, пов'язані із застосуванням очисних та лікувальних клізм, (коли помилково вводять дуже гарячу воду або концентровані розчини); такі випадки за нашими даними, як правило, закінчуються грізними ускладненнями (стриктурами, некрозами) і спричиняють тяжку шкоду здоров'ю та смерть.

Приклад 1.Н/л Ф. 5 років, був направлений в ЦРЛ з діагнозом: «Гострий апендицит». У ході передопераційної підготовки дитині проведено очисну клізму. Внаслідок слідчої перевірки встановлено, що клізма була наповнена «гарячою» водою. Після цієї медичної маніпуляції хворий відчув гострий біль у животі, печіння та болючість у проекції прямої кишки при дефекації. Медичний персонал не звернув увагу на ці симптоми. З прямоїкишки з'явилося сукровічне відділення. Ректально: «рукавичка обпакована сукровицею з фібринозними плівками біло-жовтого кольору». Усі вищевказані симптоми трактували лікарями як неспецифічний виразковий коліт. Інструментальне дослідження прямої кишки не проводилося. При прогресуванні симптомів кишкової непрохідності дитину було переведено до крайового стаціонару. При надходженні стан вкрай тяжкий. Потерпілий різко виснажений. Живіт здутий. Виражені явища кишкової непрохідності. Природним шляхом кал не відходить. У терміновому порядку було проведено ревізію, дренування нижнього відділу черевної порожнини. Після стихання виражених запальних явищ виконано реконструктивну операцію прямої кишки. Надалі функція сфінктера задовільна. Експертна комісія дійшла таких висновків: «. у потерпілого був термічний опік слизової прямої та сигмовидної кишки II-IIIA ступеня, з проривом стінки прямої кишки та подальшим утворенням стриктури, що ускладнився каловим перитонітом. який за ознакою небезпеки для життя розцінюється як тяжка шкода здоров'ю. Опік слизової прямої та сигмовидної кишки не був діагностований лікарем, отже була обрана неправильна тактика лікарем хірургом ЦРЛ, внаслідок неврахування скарг, неправильного трактування клінічної картини та відмовою від проведення інструментального дослідження. »».

II.Пошкодження прямої кишки, що утворилися в результаті падіння на гострі предмети, становлять 17 % від усієї проктологічної травми в нашому дослідженні. Такий низький відсоток пояснюється тим, що зазвичай постраждалі самостійно (без сторонньої участі) падають на гострі предмети.

Приклад 2.Гр-ка Т., 57 років, в ході п'яної бійки на дачі впала на вила, що лежать на землі.Відразу звернулася до поліклініки за місцем проживання, де лікар хірург діагностував рану в проекції задньої спайки, розмірами 3x1,5 см, з нерівними хвилястими краями та загостреною кінцями, що проникає у підшкірно-жирову клітковину, із сукровичним відокремленим та забрудненим землею. Було зроблено її туалет, накладено пов'язку та призначено амбулаторне лікування. На третю добу через наростаючий біль в аногенітальній ділянці жінка доставлена до стаціонару. Зроблено нижньосерединну лапаротомію. Виявлено розрив стінки прямої кишки (локалізація не вказана, морфологічні особливості цього пошкодження в історії не описані). На тлі лікування запальні явища купірувалися. На 25-ту добу хвора виписана го стаціонару. Амбулаторно не лікувалась. Функція сфінктера задовільна. Для визначення тяжкості шкоди здоров'ю в даному випадку був потрібний повторний огляд лікарем проктологом спільно судово-медичним експертом з метою уточнення локалізації пошкодження, а також був допитаний лікар, який проводив оперативне лікування постраждалої, зв'язку з необхідністю вирішення питання: «Чи проникало дане пошкодження в порожнину очеревини ?» У ході допиту лікарів з'ясовано, що поранення було локалізовано у нижній третині прямої кишки і не проникало в черевну порожнину, тому дане ушкодження розцінено за ознакою тривалого розладу здоров'я (понад 21 день) як шкоду здоров'ю середньої тяжкості.

III.Ушкодження прямої кишки при травмі тазового кільця становлять у нашому дослідженні 59% і належать числу пошкоджень, що тягне за собою тяжку шкоду здоров'ю. Розриви прямої кишки найчастіше відбуваються при переломах тазових кісток унаслідок автомобільної травми. Зазвичай вони поєднуються з ушкодженнями сечового міхура, уретри, статевих органів, важким шоком і найчастішеобумовлені безпосереднім впливом предмета, що поранює (край пошкодженої кістки).

Приклад 3.Гр-н Ш., 44 років., Перебігаючи дорогу був збитий вантажним автомобілем. Мало місце перекочування задніх коліс вантажного автотранспорту через тазову область, під час перебування потерпілого лежачи на животі. У несвідомому стані доставлений до стаціонару. Пульс ниткоподібний, 44 за хвилину. Артеріальний тиск 40 мм.рт.ст., нижнє не визначається. Обширна рвана рана пахвинної області 16x4 см, що переходить на мошонку, промежину і аногенітальну область, з розривом перетинчастої частини уретри, в рану виступає край пошкодженої лонної кістки. Розрив промежини переходить на пряму кишку. Анус із уривками тканин втягнутий у глибину рани. Рентгенологічно визначається перелом Мальгеня з порушенням безперервності переднього та заднього півкільця. Незважаючи на протишокову терапію, що проводяться, і хірургічне лікування констатована біологічна смерть. При судово-медичному дослідженні було встановлено, що смерть настала від травматичного шоку тяжкого ступеня внаслідок поєднаної травми тулуба та нижніх кінцівок із множинними ушкодженнями кісткового скелета та внутрішніх органів. Травма прямої кишки в даному випадку разом з іншими грубими механічними пошкодженнями кісткового скелета та внутрішніх органів кваліфікована як тяжка шкода здоров'ю за ознакою небезпеки для життя.

Таким чином, аналіз нашого матеріалу дозволяє резюмувати, що на практиці викликає певні труднощі встановлення локалізації ушкодження прямої кишки у живих осіб, так як у поданих медичних документах (при описі ходу операції та проктологічному огляді), як правило, не зазначено у якій третині прямої кишки. виявлено пошкодження, та для вирішенняданого питання надалі необхідно направляти постраждалого на консультацію до лікаря проктолога для уточнення локалізації. Найбільші складності викликає визначення, у якій третині прямої кишки локалізовано ушкодження у дітей, оскільки у спеціальній медичній літературі відсутні однозначні відомості про довжину прямої кишки відповідно до віку. Критерії судово-медичної оцінки інших відділів прямої кишки (нижнього відділу та аноректальної області) не обумовлені ні в чинних нормативних документах, ні в науковій судово-медичній літературі. [4, 5, 6].

В даний час підхід до оцінки шкоди здоров'ю при пошкодженні аноректальної області та прямої кишки формальний, не обґрунтований з морфологічних (терміни загоєння ушкоджень) та психологічних позицій (посттравматична реакція на стрес). [1]. Ступінь тяжкості шкоди здоров'ю при пошкодженні аноректальної області та прямої кишки необхідно оцінювати як за ознакою тривалості розладу здоров'я, так і по результату, враховуючи тяжкість травми, її наслідки (наприклад, повноцінність зовнішнього жому) та вплив на якість життя надалі. Невиправдано мала кількість робіт судових медиків із порушених питань потребує інтегрованого підходу та комплексного вивчення травми аноректальної області та прямої кишки спільно з лікарями проктологами.