Пошкодження носа
Опіки та відмороження
При термічних опіках та відмороження зовнішнього носа допомогу потерпілим надають за правилами загальної хірургії. Перша допомога при термічному опіці (у перші хвилини після нього) полягає у накладенні на ніс спиртової примочки та асептичної пов'язки, при відмороженні – у протиранні шкіри носа спиртом та ніжному масуванні до відновлення кровообігу, після чого змащування спиртом повторюють.
При опіках II ступеня бульбашки не розкривають, та їх вміст аспірують; при ушкодженнях III-IV ступеня доцільно в перші дні висікти омертвілі тканини і прикрити ранову поверхню аутотрансплантатом. Уражені ділянки змащують бальзамічним лініментом по А. В. Вишневському, маззю «Пропоцеум», лініментом «Спедіан», лініментом синтоміцину тощо. Головне завдання подальшого лікування - запобігання рубцевих стриктур присінка носа.
Удари зовнішнього носа спостерігаються часто, особливо у дітей. Якщо одночасно порушується цілість слизової оболонки, виникає носова кровотеча, іноді досить сильна. При збереженні цілості зовнішніх та внутрішніх покривів можливі крововиливи з утворенням синців та гематом, зокрема гематоми перегородки носа. Гематома призводить до подушкоподібного здуття перегородки, тому нею виявляється заповненим весь просвіт порожнини носа.
Гематому перегородки для запобігання подальшому нагноєнню з розплавленням хряща, внаслідок чого може виникнути деформація зовнішнього носа, необхідно негайно випорожнити шляхом пункції та аспірації, а потім слід зробити двосторонню передню тампонаду. Вона потрібна для того, щоб притиснути до хряща м'які, що відшаровувалися.тканини, що запобігає рецидивуванню гематоми та прискорює загоєння.
Якщо внаслідок забиття зовнішнього носа не утворилася гематома перегородки, то проводять консервативне лікування — спокій, холод на ніс. Кровотеча зазвичай досить швидко зупиняється, тому не виникає необхідності в тампонаді. Можна призначити судинозвужувальні краплі в ніс. (У кожному випадку забиття відсутність перелому кісток носа має бути підтверджено рентгенологічно.)
Ізольовані поранення м'яких тканин носа
Поранення носа бувають різаними та рваними. Хірургічне втручання при пораненнях потрібно лише у випадках, коли є часткове чи повне відділення (відрив) будь-якої частини носа. При неповному відриві після ретельної зупинки кровотечі та щадної обробки рани накладають часті шви; при цьому необхідно добиватися найточнішого прилягання відповідних частин країв рани. Пов'язки зайві, ніс залишають відкритим, і загоєння відбувається під струпом, що засихає.
При повних відривах раннє пришивання, що забезпечує хороше кровопостачання, також дає надію на успіх. При різаних пораненнях із розбіжністю країв накладають первинний атравматичний шов. При забруднених та розморожених ранах призначають антибіотики (парентерально), вводять протиправцеву сироватку. При обробці ран носа, особливо внутрішніх його відділів, необхідно вжити заходів для запобігання утворенню синехій та облітерації просвіту носових ходів у майбутньому. Для цього слід травмовану поверхню по можливості максимально прикривати слизовою оболонкою та шкірними трансплантатами, ввести тампони та дренажні трубки.
Переломи кісток носа
Спеціалізована оториноларингологічна допомога потерпілим із переломами кісток носа потрібна в першу чергу.черга при кровотечах та усуненнях, уламків. Розрізняють переломи, що виникли від удару спереду та збоку. При ударі спереду зазвичай ламаються обидві носові кістки, а нерідко лобові відростки верхньої щелепи, при цьому уламки западають, що призводить до характерної деформації спинки носа. Найчастіше відбувається також перелом перегородки носа, нерідко супроводжується вивихом її хряща. Перпендикулярна платівка кістки та сошник «заходять» один за одного.
При бічних ударах відбувається зміщення спинки носа убік чи вдавлення з його бічної поверхні із боку завдання удару з утворенням кісткових виступів. При тяжких травмах може статися повне розплющення зовнішнього носа. На рис. 1.3 представлені варіанти переломів носових кісток. Перегородка носа, навіть за відсутності усунення кісток носа, то, можливо зламана, прорвана чи спостерігається її підвивих.
У початковому періоді деформація зовнішнього носа маскується реактивним набряком та гематомою. Крепітація спостерігається рідко. Іноді, особливо при уламкових переломах, можна виявити патологічну рухливість кісткових фрагментів. Часто одночасно виявляють садна або зовнішні рани. Звичайні та носові кровотечі у зв'язку з розривами слизової оболонки. Порушуються носове дихання та нюх. Переломи кісток носа можуть мати вигляд тріщин.
Якщо тріщина проходить по стінці верхньощелепної (гайморової) пазухи, може утворитися гематома (гемосинус), що проявляється зменшенням прозорості пазухи, іноді визначається рівень рідини на рентгенограмі навколоносових пазух. Якщо тріщини поширюються на ґратчастий лабіринт, то можлива емфізема м'яких тканин, насамперед століття.
У разі поширення тріщин на задню стінку лобової пазухи або верхню стінку гратчастої кістки існуєзагроза виникнення небезпечних життя ускладнень.
Дуже важливим при встановленні діагнозу є рентгенологічне дослідження Переломи кісток носа найкраще виявляються на м'яких знімках (правому або лівому), виконаних на плівках невеликого формату. Типовим є зсув уламків донизу і взад. Бокове усунення уламків чітко визначається на оглядовому передньому знімку черепа.
Додаткові дані можуть бути отримані при вивченні знімка в напіваксіальній проекції підборіддя. Супутні тріщини виявляють на передніх томограмах. Н. Feldmann (1981) звертає увагу на те, що вирішальну роль у діагностиці має відігравати саме клінічна картина, оскільки негативні результати рентгенологічного дослідження не виключає перелому кісток носа.
Синці в області повік - «очкова» гематома, що вважається характерною ознакою переломів основи черепа, - спостерігається і при ізольованих переломах кісток носа. Діагноз встановлюють на підставі виявлення деформацій, гематом, крепітації та патологічної рухливості кісткових уламків. Однак наявний в області особи реактивний набряк м'яких тканин ускладнює встановлення правильного клінічного діагнозу.
Основним методом лікування переломів носа є репозиція кісткових уламків з подальшою їх фіксацією. Це втручання має бути зроблено в перші 3-6 днів після травми. Реактивний набряк, що маскує деформацію, проходить через 10 днів і хворого необхідно повторно обстежити саме через такий проміжок часу. Вправлення в цей час ще цілком можливо, необхідно лише докласти більше зусиль. Крайній термін, коли ще можлива репозиція уламків, — 4 тижні після травми.
Репозиція кісток носа, як правило, дуже болюча, томузнеболювання обов'язкове. З цією метою застосовують як місцеву, так і загальну анестезію. Місцевої анестезії лише слизової оболонки носа (змащування або введення турунду з 2% розчином дикаїну та адреналіном) недостатньо. Її необхідно доповнювати інфільтрацією місця перелому 1% розчином новокаїну або ксилокаїну.
Укол голки роблять у прикріплення крила носа з боку присінка. З цього вкола поступово здійснюють інфільтраційну анестезію вздовж зовнішньої поверхні спинки носа у напрямку до його кореня і латеральніше до отвору під очей. З кожного боку (справа та зліва) вводять по 5 мл анестетика. За 20 мім. до початку місцевої анестезії необхідно провести премедикацію промедолом чи амнопоном.
Якщо виявляють вивих перегородки, її випрямляють за допомогою мізинця, введеного якомога вище в загальний носовий хід тієї сторони, в яку зміщена перегородка, причому вказівним пальцем іншої руки роблять протитиск на зовнішню стінку носа. При рересація перегородки доцільна її гіперкорекція. Бічні усунення зовнішнього носа усувають сильним натисканням великих пальців обох рук на той бік, у який він зміщений (рис. 1.4).
При цьому в момент вправлення може бути чути хрускіт. При западення спинки носа її піднімають за допомогою введеного в порожнину носа елеватора при одночасному випрямленні зламаної перегородки.
За відсутності елеваторів для ендоназальної рередсації використовують вузький распатор з набору інструментів, що застосовуються для резекції носової перегородки, на який попередньо надягають гумову трубочку або довгий затискач зупинки (див. рис. 1.4). При вправленні доцільно домагатися деякої гіперкорекції. Після цього ніс тампонують, причому щільніше ту його половину, убікякою зміщена перегородка. Вправлення переломів носових кісток описаним вище способом зазвичай призводить до випрямлення перегородки носа.
У тих випадках, якщо кістки кореня носа зовсім «занурилися» (вдавилися, відійшли назад), слід спробувати, затиснувши перегородку в задньоверхніх відділах кістковими захоплюючими щипцями, за допомогою важелів або легким потягуванням вперед повернути їх у нормальне положення. На бранші щипців треба попередньо вдягнути гумові трубочки, щоб не прорізати перегородку під час її захоплення. Якщо це не вдається, тоді слід зробити криваву репозицію із зовнішнім підходом під контролем зору.
Розріз для такого підходу може бути зроблений як при операції Кілліана на лобовій пазусі, але двосторонній, зі з'єднанням над переніссям («очковий»), або «коронарний» — паралельно краю волосистої частини голови (рис. 1.5) з відсепарюванням шкіри до рівня носолобного шва та відкиданням «скальпа» вниз.
Одним із способів фіксації репонованого таким чином каркаса зовнішнього носа є утримування його в потрібному положенні за допомогою двох пластмасових пластин (шин), що накладаються на бічні поверхні. Кожна пластинка має два отвори з відривом 1—2 див друг від друга. Через ці отвори за допомогою довгої прямої голки проводять нейлонову нитку, якою прошивають всю піраміду носа якомога нижче через перегородку. Після поміщення під пластинки марлевої прокладки з маззю нитки затягують. Шини знімають через 6-7 днів [Циганов А. І., 1983].
Однак у більшості випадків застосування складних способів фіксації не потрібно, достатньо використовувати спеціальні металеві лонгетки, що фіксуються пластиром на обличчі та голові, колодієву пов'язку, імпровізовану гіпсову шину і т. п. Найбільше значення дляфіксації репонованих уламків кісток носа у правильному положенні має туга передня тампонада, що виробляється відразу після втручання. Вона потрібна також для зупинки носової кровотечі. Тампони залишають у носі протягом 4-5 днів. Зазвичай їх просочують маззю, наприклад, стрептоцидовою, лініментом синтоміцину або гемостатичною Васильєвою пастою.