Постінсультна епілепсія
Ксидифон кальційрегулюючий препарат: Ксидифон - кальційрегулюючий препарат
Постінсультна епілепсія
Кафедра неврології та нейрохірургії N 1 РДМУ, Москва
В останні роки у всіх економічно розвинених країнах відзначається тенденція до підвищення захворюваності на епілепсію у старших вікових групах населення [30, 34]. Передбачається, що до початку XXI століття особи віком від 65 років становитимуть до 13% популяції. Зі збільшенням тривалості життя зростає і ризик розвитку різних хвороб, при цьому на першому місці знаходяться судинні захворювання та насамперед ішемічна хвороба серця та мозку. Цереброваскулярні захворювання є однією із найчастіших причин розвитку епілептичних нападів у пацієнтів старших вікових груп.
Потребує обговорення низка питань: частота виникнення епілепсії у хворих на інсульт; характеристика припадків (час виникнення, характер, тяжкість течії), вплив протягом епілепсії тяжкості інсульту, локалізації вогнища, віку хворих; особливості лікування епілепсії після інсульту
Частота виникнення епілепсії у хворих на інсульт. Фактори ризику
Загалом ризик виникнення епілепсії значно варіює залежно від віку: близько 2% дітей менше 2 років і близько 5% восьмирічних вже мають принаймні один епілептичний напад в анамнезі [30, 48]. Другий пік виникнення епілептичних нападів посідає юнацький вік. У зрілому віці ризик розвитку епілепсії знижується, у літньому та старечому знову підвищується [30, 40, 46]. J. Sander та співавт. [46] показали, що 25% вперше виявлених епілептичних нападів посідає осіб старше 60 років. У деяких дослідженнях наводяться дані, згідно з якими ризик виникнення епілепсії у віці старше 70років навіть вище, ніж у перші 10 років життя [18, 30, 34, 35, 38, 39, 41]. P. Jallon та P. Loiseau [34] пов'язують підвищення ризику розвитку різних захворювань ЦНС зі збільшенням тривалості життя.
За даними Міжнародної протиепілептичної ліги [45], частота симптоматичної локально обумовленої епілепсії судинного генезу становить 6-8%. Найбільш частими причинами є цереброваскулярна хвороба, пухлини головного мозку, дегенеративні захворювання та деменція, у тому числі хвороба Альцгеймера, у поєднанні з порушеннями в нейроглії: кількісними та якісними змінами в нейротрансмітерних системах. Епідеміологічні дослідження показали, що поширеність епілепсії визначається не лише віком, а й статтю. Так, W. Hauser [31] зазначив, що у старших вікових групах на епілепсію частіше страждають чоловіки, що обумовлено великою кількістю у них факторів ризику виникнення цього страждання, таких як мозковий інсульт, атеросклероз, дисліпідемія та гіперліпідемія, куріння.
L. Forsgren та співавт. [26] виявили тенденцію до збільшення частоти епілептичних нападів серед чоловіків 60-69 років; у жінок таке саме збільшення цього показника припадає на вік 70-79 років. Відзначено збільшення кількості випадків вперше виявленої епілепсії у цій віковій групі та у осіб старше 80 років за останні 10 років порівняно з попереднім дослідженням. Так, W. Hauser та L. Kurland [28] виявили, що у 30% випадків розвиток епілептичних нападів у осіб старше 60 років було пов'язане з порушенням мозкового кровообігу. Аналогічні цифри представили K. Luhdorf та співавт. [39, 40]. Такий високий відсоток епілептичних нападів обумовлений тим, що в групі обстежених були хворі на геморагічний інсульт, венозні тромбози,травматичними ушкодженнями мозку, судинними мальформаціями.
У подальших дослідженнях зустрічальність епілепсії у старших вікових групах наводилася окремо за кожним захворюванням, що стало причиною розвитку нападів. Y. Lo та співавт. [37] при обстеженні 342 хворих на епілепсію старше 60 років встановили, що у 35% з них причиною нападів були цереброваскулярні захворювання, у 21% - травма головного мозку, у 10% - метаболічні порушення, у 8% - пухлина головного мозку, у 11 % – кілька причин, у 2% – інфекція ЦНС. За даними W. Hauser та співавт. [30], у більшості економічно розвинених країн причиною епілепсії в осіб старших вікових груп є цереброваскулярні захворювання. У країнах перше місце серед причин епілепсії займають різні інфекції та інтоксикації ЦНС (алкоголізм, наркоманія та ін.) [22].
На думку M. Shapiro та співавт. [47], Пізніше початок епілептичних нападів найчастіше зумовлено судинними причинами. Автори виділяють найбільш важливі фактори ризику розвитку, загальні для пацієнтів, які перенесли мозковий інсульт без епілептичних нападів та пацієнтів з постінсультною епілепсією: високий артеріальний тиск, ішемічна хвороба серця, атеросклеротична ураження периферичних, коронарних та мозкових судин, діабет, куріння. Цереброваскулярні захворювання є однією з найчастіших причин розвитку епілептичних нападів у пацієнтів старших вікових груп поряд із пухлинами та травматичними ушкодженнями головного мозку. Дані щодо частоти епілептичних нападів при різних розладах ЦНС суперечливі.
Серед цереброваскулярних порушень найчастішою причиною епілепсії у літніх людей є мозковий інсульт. Найбільше дослідження з цієї теми нашій країні булопроведено Е.С. Прохоровий 1981 р. [14]. На великому уніфікованому матеріалі (26 000 спостережень) вона показала, що при геморагічному характері інсульту (крововиливи в мозок) епілептичні напади виникали у 8,69% випадків, при ішемічному інсульті – у 4,12%. Y. Lo та співавт. [37] наводять майже рівні показники розвитку нападів після інсульту: 2,3% після ішемічного, 2,8% після геморагічного, 2,7% при субарахноїдальному крововиливі. L. Forsgren та співавт. [26] констатували, що причиною виникнення епілептичних нападів у 30% випадків був мозковий інсульт, причому ризик розвитку нападів збільшувався на 3% у віці 17-39 років та на 45% після 60 років.
Е.С. Прохорова [14] наводить досить високу частоту епілептичних нападів при тимчасових порушеннях мозкового кровообігу - 8,8%. M. Giroud та співавт. [27] спостерігали епілепсію при тимчасових порушеннях мозкового кровообігу лише у 1,9% хворих. На їхню думку, ці епізоди могли бути або справжніми епілептичними нападами, що супроводжують ішемічну хворобу мозку, або атиповими проявами транзиторної ішемічної атаки. Минущим порушенням мозкового кровообігу (транзиторним ішемічним атакам) в останні роки приділяється велика увага [6, 7, 14-16, 48]. За даними Є.І. Гусєва [6] серед хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу особи з минущою цереброваскулярною патологією складають 22%. В результаті проведеного нами проспективного дослідження [4, 5, 8, 9] епілепсія була виявлена у 8,3% із 1200 хворих на ішемічне інсульт. Найчастіше напади з'являлися на 2-10-му місяці інсульту. Вища ймовірність розвитку захворювання відмічена у хворих з корково-підкірковими осередками, середньою тяжкістю захворювання, високою амплітудою спричиненихпотенціалів.
Характеристика епілепсії після інсульту (час виникнення, характер нападів, тяжкість течії). Вплив тяжкості інсульту, локалізації вогнища, віку хворих на особливості перебігу епілепсії
Виникнення нападів-провісників пов'язують із тривалою судинною недостатністю внаслідок оклюзуючого ураження будь-якої магістральної судини голови. За даними M. Giroud та співавт. [27], A. Primavera та співавт. [44], напади-провісники можуть бути єдиним проявом транзиторної ішемічної атаки або так званого або інсульту, який не веде до вираженого неврологічного дефіциту і найчастіше проявляється надалі лише легкою асиметрією сухожильних рефлексів, а факт перенесеного інсульту встановлюється ретроспективно. Таким чином, припадки-провісники є дуже важливим і насторожуючим симптомом у хворих з ішемічною хворобою мозку і їм необхідно приділяти особливу увагу, особливо враховуючи те, що вони найчастіше є парціальними [14] і можуть вказувати на локалізацію ішемічного вогнища.
Локалізація ішемічного вогнища є додатковим фактором ризику епілепсії, що необхідно враховувати при виборі тактики лікування хворих на інсульт. Епілептогенні осередки найчастіше кіркові. Субкортикальні, таламічні, субтенторіальні та лакунарні інфаркти є, як правило, неепілептогенними [43].
Наші дані [8, 9] свідчать про те, що частіше епілепсія розвивається у хворих молодше 50 років, які перенесли ішемічний інсульт. У 2,2% випадків вона виникає у хворих до розвитку інсульту (припадки-провісники), носить характер парціальних моторних або сенсорних пароксизмів і збігається по локалізації з ішемічним інсультом, що розвинувся надалі. У 0,3% випадківперший напад (ранні напади) розвивається в гострому періоді ішемічного інсульту. У 5,8% хворих пізні напади епілепсії з'являються у різні терміни відновлювального періоду ішемічного інсульту. Детальне неврологічне дослідження з бальною оцінкою неврологічного дефіциту виявило, що епілепсія у хворих, які перенесли ішемічний інсульт, у більшості (57,9%) випадків розвивається при незначному сумарному неврологічному дефіциті, що відповідає такому при інсульті з обмеженими наслідками. Ішемічні вогнища, що призводять до розвитку епілепсії, розташовуються в кірковій або кірково-підкірковій ділянці та мають невеликі розміри. Ступінь тяжкості неврологічного дефіциту, тип нападу, локалізація епілептогенного осередку впливають на тяжкість перебігу епілепсії.