Позалікарняна пневмонія
ВП – гостре захворювання, що виникло у позалікарняних умовах – тобто поза стаціонаром або діагностоване вперше 48 год від моменту госпіталізації, що супроводжуються симптомами інфекції нижніх відділів дихальних шляхів (лихоманка, кашель, виділення мокротиння) та рентгенологічними ознаками інфільтративних змін у легенях.
Протиінфекційний захист нижніх відділів дихальних шляхів включає такі механізми:
Механічні фактори - фільтрація, кашель, чхання, коливальні рухи вій миготливого епітелію.
Механізми неспецифічного імунітету
Механізми специфічного імунітету
Можна виділити чотири патогенетичні механізми, що зумовлюють розвиток пневмонії:
аспірація секрету ротоглотки;
Аспірація нестерильного вмісту стравоходу/шлунка
Вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;
Гематогенне поширення мікроорганізмів із позалегеневого вогнища інфекції
Поширення інфекції із сусідніх уражених органів
Декомпенсований цукровий діабет
Перебування в будинках для людей похилого віку
Несанована порожнина рота
Епідемія грипу або ГРВІ
Локальна бронхіальна обструкція
Контакт із системами охолодження повітря та води
ЕтіологіяВП безпосередньо пов'язана з нормальною мікрофлорою, що колонізують верхні відділи дихальних шляхів, лише деякі мають здатність при попаданні в нижні відділи дихальних шляхів викликати запальну реакцію (таблиця 2).
Таким збудником є найчастішеStreptococcuspneumoniae(30-50%). Істотне значення в етіології мають так звані атипові мікроорганізми, на частку яких припадає 8-30%: Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae,Legionellapneumophila.М.pneumoniaeіС.Pneumoniae часто викликають ВП у осіб молодого та середнього віку (≥20 – 30% випадків), проте їхня етіологічна роль у пацієнтів старшого віку менша (1 – 3% випадків).
До рідкісних збудників (3 - 5%) відноситьсяHaemophilusinfluenzae,Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumoniae, рідше інші ентеробактерії. Дуже рідко можуть бутиРсеудоманасаєругіноса(у хворих на муковісцидоз, бронхоектаз). Вірусні респіраторні інфекції розглядаються як фактори ризику запалення легень, будучи «провідником» бактеріальної інфекції. ВП може бути пов'язана з новими, раніше невідомими збудниками, що викликають спалахи захворювання. До таких можна віднести ТОРС – асоційований коронавірус, вірус пташиного грипу. Виділення таких мікроорганізмів (Streptococcusvir />
Таблиця 2. Етіологія ВП.
Staphylococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila та ін.
Таблиця 3. Фактори ризику ВП та етіологія.
S. pneumoniae, анаероби,Enterobacteriaceae(Kl. pneumoniaeта ін.)
S. pneumoniae,H. influenzae,Moraxella catarrhalis, Legionella spp.
Перебування в будинках для людей похилого віку
Чи не санована порожнина рота
Наявність бронхоектазів, муковісцидозу
Локальна бронхіальна обструкція (рак легені)
Контакт з кондиціонерами, зволожувачами повітря, системами охолодження води
Спалах у тісно взаємодіє колективі (школярі, військові)
Підозра на пневмонію повинна виникати за наявності у хворого лихоманки, у поєднанні зі скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння та/або болю у груднійклітини.
Лихоманка. У 25% пацієнтів віком від 60 років відсутня лихоманка, а клінічні симптоми представлені слабкістю, стомлюваністю, нудотою, болями в животі, нерідко на перший план виходять симптоми декомпенсації супутніх захворювань.
Кашель.У початковому періоді хвороби кашель може бути сухим, болісним. За кілька днів з'являється мокротиння.
Характер мокротинняможе бути різноманітним від слизової до гнійної, іноді містить прожилки крові або має «іржавий» характер. Гнійне мокротиння у великій кількості характеризує формування абсцесу легені.
Вираженазадишкаі частота дихання понад 30 за хвилину є одним із критеріїв тяжкого стану хворого.
Болі при диханніможуть бути пов'язані з ураженням плеври при пневмонії з розвитком сухого плевриту. Поразка діафрагмальної плеври може спричинити біль у черевній порожнині.
Позалегеневі прояви пневмонії:
Озноби і пітливість.
Висипання на шкірі. Поразка слизових.
Наявність чи відсутність тієї чи іншої ознаки, його вираженість визначаються, з одного боку, характером збудника, з другого – особливостей імунної системи організму. Наявність тяжких соматичних захворювань, літній вік, виражений імунодефіцит сприяють атиповому перебігу пневмонії, особливістю яких може бути відсутність або мала вираженість фізикальних ознак легеневого запалення, відсутність лихоманки, переважання позалегеневих симптомів.
Результати об'єктивного обстеження залежать від багатьох факторів, включаючи ступінь тяжкості, поширеність пневмонічної інфільтрації, віку, наявності супутньої патології, наявність ускладнень пневмонії. У 20% пацієнтів ці ознаки відрізняються або взагалівідсутні.
Перкусія– характерне скорочення перкуторного звуку над ураженим ділянкою легені. При розвитку ексудативного плевриту виявляється притуплення перкуторного звуку аж до тупого. При сухому плевриті перкуторні дані частіше не змінюються.
Аускультація –локально вислуховується бронхіальне дихання, фокус звучних хрипів або крепітації. Посилено бронхофонію та голосове тремтіння. При сухому плевриті шум тертя плеври, при плевральному випоті різко ослаблене дихання.
Лабораторна діагностика та додаткові методи дослідження
Діагностичний мінімум обстеження у амбулаторних пацієнтів повинен включати дослідження, що дозволяють встановити діагноз ВП та вирішити питання про тяжкість перебігу. До них відносять:
Аналіз крові- лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво або лейкопенія, при тяжкій пневмонії можлива поява токсичної зернистості лейкоцитів, зниження Нb, підвищення ШОЕ.
Рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях.
Рисунок 4. Цифрами позначені номери бронхолегеневих сегментів у прямій та бічній проекціях.
Рентгенологічна ознака пневмонії -інфільтративне затемненнялегеневої тканини, яке може бути осередковим, зливним, сегментарним, пайовим або тотальним. (Малюнки 4, 5). Рентгенологічне дослідження оцінює поширеність інфільтрації, наявність плеврального випоту, порожнини деструкції, ознаки серцевої недостатності.
Рентгенографія не тільки виявляє пневмонічну інфільтрацію, але й необхідна для оцінки динаміки патологічного процесу та повноти одужання. Однак цей метод не має абсолютної чутливості у візуалізації осередково-інфільтративних змін у легенях.
Рисунок 5. Рентгенологічна картина пайових пневмоній. Частки правої легені: 1-верхня, 2-середня, 3-нижня. Частки лівої легені: 4-верхня; 5- нижня. Додаткові частки правої легені: 6-задня, 7-нижня, 8-частка непарної вени.
Таблиця 4. Характер рентгенологічних змін, залежно від етіології пневмонії.
Пайова та багаточасткова інфільтрація
Бактерії (в т.ч. пневмокок, легіонелла, анаероби), гриби
Вогнищево-зливна двостороння інфільтрація
Вірус грипу, пневмокок, стафілокок, легіонелла
Гомогенна осередкова та багатоосередкова інфільтрація
Негомогенна вогнищева та багатовогнищева інфільтрація
Віруси, стафілокок, мікоплазма
Поєднання інфільтративних та інтерстиціальних змін
Віруси, мікоплазма, пневмоцисти
Інтерстиціальні зміни міліарні
Сальмонела, мікобактерія туберкульозу, гриби
Інтерстиціальні зміни сітчасті
Віруси, мікоплазма, хламідія, пневмоцисти
Поєднання інфільтративних або інтерстиціальних змін із лімфоаденопатією
Віруси кору, вітряної віспи. Мікобактерія туберкульозу, гриби, мікоплазма, хламідія
Множинні перибронхіальні абсцеси, що легко дренуються.
Поодинокі великі абсцеси легень
Для більш поглибленого вивчення структури легень застосовують комп'ютерну томографію, проведення якої доцільно:
при виявленні нетипових для пневмонії змін у легені (обтураційний ателектаз, інфаркт легені, абсцес легені);
при повторних пневмоніях, коли інфільтративні зміни виникають у тій же частці (сегменті), що й у попередньому епізоді захворювання;
при затяжній пневмонії, при якій тривалість існування інфільтративних змін у легеневій тканиніперевищує 4 тижні;
у пацієнта з очевидною клінічною симптоматикою пневмонії змін у легенях на рентгенограмі відсутні;
Плевральний випіт ускладнює перебіг ВП у 10 – 25% і не має особливого значення у передбаченні етіології захворювання. Утворення порожнин деструкції в легенях не характерне для пневмококової, мікоплазмової, хламідійної ВП, більш імовірно для стафілококової інфекції, анаеробних та аеробних бактерій.
У госпіталізованих хворих діагностичні обстеження доповнюються:
Біохімічні аналізи крові (креатинін, сечовина, електроліти, печінкові ферменти)
Правила забору мокротиння на мікробіологічне дослідження:
- мокротиння зібрати вранці, до їди;
- Почистити попередньо зуби, внутрішню поверхню щік, прополоскати рот водою, домогтися глибокого відкашлювання мокротиння;
- збирання мокротиння в стерильні контейнери, які доставляються в мікробіологічну лабораторію не пізніше 2 годин після забору.
Перший етап дослідження:
-бактеріоскопія мокротиння з забарвленням за Грамом. За наявності менше 25 поліморфноядерних лейкоцитів та більше 10 епітеліальних клітин культуральне дослідження зразка недоцільне т.к. ймовірно, це вміст ротової порожнини.
Виявлення в мазку значної кількості грампозитивних диплококів (S.Pneumoniae)або грамнегативних мікроорганізмів (H.Influenzae)може служити для вибору АБТ
- посів мокротиння на флору та визначення чутливості до антибіотиків
- для одержання неконтамінованого матеріалу застосовують фібробронхоскопію із «захищеною» бранш-біопсією слизової оболонки бронхів (діагностично значущим є титр мікробних тіл >10 3 КУО/мл) та бронхоальвеолярний лаваж(діагностично значущим є титр мікробних тіл >10 4 КУО/мл)
Тяжкохворим до початку АБТ зробити посіви венозної крові (2 зразки крові з 2 різних вен по 20 мл з інтервалом 30-40 хв).
Серологічна діагностика інфекцій, спричинених атиповою флорою, не сприймається як обов'язковий метод дослідження.
Гази артеріальної крові визначаються при вираженій задишці, для визначення ступеня ДН, у хворих на ХОЗЛ.
Дослідження плевральної рідини за наявності плеврального випоту.
Фібробронхоскопія при станах, які потребують проведення диференціального діагнозу.
Критерії важкої пневмонії(IDSA/ATS, 2007)
Інвазивна механічна вентиляція
Септичний шок із потребою у вазопресорах
Частота дихання ≥30
Уремія (азот сечовини 20 мг/дл)
Тромбоцитопенія 12/л
Гіпотермія
Порушення свідомості (С)
САД про С або ≥40 про С
2. Лабораторні та рентгенологічні дані
Лейкопенія 9/л або лейкоцитоз 25 · 10 9 /л.
Креатинін крові >177 мкмоль/л або азот сечовини >7 ммоль/л
Пневмонічна інфільтрація більш ніж в одній частці
Гематокрит 9/л, юних форм
Препарати вибору, внутрішньо
Альтернативні препарати, всередину
неважка >60 років
Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae
РФ - респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин)
* слід віддавати перевагу макралідам з покращеними фармакокінетичними властивостями (кларитроміцин, ракситроміцин, азитроміцин, спіроміцин)
**супутні захворювання, що впливають на етіологію та є факторами ризику несприятливого прогнозу при ВП: ХОЗЛ, ЦД, ХСН, ХХН, цирозпечінки, алкоголізм, наркоманія, дефіцит маси тіла У цієї групи пацієнтів зростає ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів, можливе проведення комбінованої терапії бета-лактамами та макролідами.
***АМО/КК – амоксицилін/клавуланова кислота
Шляхи введення АБ:
-В амбулаторних умовах переважно пероральний прийом АБТ;
- У госпіталізованих пацієнтів доцільно розпочати терапію з парентеральних АБ. Через 3-4 дні лікування, при досягненні клінічного ефекту, можливе переведення з парентерального на пероральний прийом АБ до завершення повного курсу терапії (10-14 днів).
При підозрі на інфекцію, викликану Р.aeruginosa, препаратами вибору є цефтазидим, цефепім, цефоперазон/сульбактам, карбапенеми, ципрофлоксацин, всі препарати можна застосовувати в монотерапії або в комбінації з аміноглікказидами ІІ-ІІІ покоління.
Фактори ризику інфікування Р. aeruginosa: «структурні» захворювання легень (бронхоектазія), системна терапія кортикостероїдами (преднізолон більше 10 мг), терапія антибіотиками широкого спектра дії понад 7 днів протягом останнього місяця, виснаження.
Фактори ризику ентеробактерій: мешканці будинків для людей похилого віку, супутні серцево-судинні та бронхолегеневі захворювання, що проводиться АБТ.
Таблиця 7. АБТ позалікарняної пневмонії у стаціонарних хворих
Групи хворих та найчастіші збудники