Позовна заява туриста до суду загальної юрисдикції про стягнення витрат на оплату медичної допомоги
Позовна заява про стягнення витрат на оплату медичної допомоги у разі настання страхового випадку безпосередньо в країні (місці) тимчасового перебування
"___"________ ____ р. між позивачем та відповідачем було укладено договір про реалізацію туристичного продукту N _____.
За умовами Договору від "___"________ ____ р. N _____ позивачеві надається комплекс послуг у період з "___"________ ____ р. по "___"________ ____ р., у тому числі _________________________, на таких умовах: _________________________. Відповідно до Договору від "___"________ ____ р. N _____ ціна послуг становить _____ (__________) рублів. Суму було повністю сплачено позивачем, що підтверджується _________________________.
Позивач був застрахований відповідачем на випадок раптового захворювання та від нещасних випадків на строк з "___"________ ____ р. за "___"________ ____ р., що підтверджується страховим полісом від "___"________ ____ р. N _____.
зобов'язати відповідача відшкодувати витрати позивача на оплату медичної допомоги у розмірі _____ (__________) рублів та витрати у вигляді _________________________, понесені при настанні страхового випадку безпосередньо в країні (місці) тимчасового перебування у розмірі _____ (__________) рублів.
1. Копія Договору про реалізацію туристичного продукту від "___"________ ____ р. N _____.
2. Документи, що підтверджують оплату послуг за договором від "___"________ ____ р. N _____.
3. Страховий поліс від "___"________ ____ р. N _____.
4. Документи, що підтверджують витрати на оплату медичної допомоги та інші витрати, понесені принастання страхового випадку.
5. Копія вимоги (претензії) позивача від "___"________ ____ р. N _____.
6. Докази відмови відповідача від задоволення вимог позивача.
7. Копії позовної заяви та доданих до неї документів відповідачу.
8. Розрахунок суми позову.
9. Документ, що підтверджує сплату державного мита.
10. Довіреність представника від "___"________ ____ р. N _____ (якщо позовна заява підписується представником позивача).
11. Інші документи, що підтверджують обставини, на яких позивач ґрунтується на своїх вимогах.
При ціні позову, що не перевищує п'ятдесяти тисяч рублів, як суд першої інстанції спір розглядає мировий суддя (пп. 5 п. 1 ст. 23 Цивільного процесуального кодексу України), понад п'ятдесят тисяч рублів - як суд першої інстанції спір розглядає районний суд ( ст.24 Цивільного процесуального кодексу України).
Ціна позову за позовами про стягнення коштів згідно з пп. 1 п. 1 ст. 91 Цивільного процесуального кодексу України, визначається виходячи із стягуваної грошової суми.
Держмито при поданні позовної заяви майнового характеру, що підлягає оцінці, згідно з пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Податкового кодексу України, при ціні позову до 20 000 рублів становить 4 відсотки ціни позову, але не менше 400 рублів, від 20 001 рубля до 100 000 рублів - 800 рублів плюс 3 відсотки суми, що перевищує 20 000 рублів 200 000 рублів - 3 200 рублів плюс 2 відсотки суми, що перевищує 100 000 рублів, від 200 001 рубля до 1 000 000 рублів - 5 200 рублів плюс 1 відсоток суми, що перевищує 200 000 рублів 0,0 плюс 0,5 відсотка суми, що перевищує 1000000 рублів, але не більше 60000 рублів.