Пренатальна діагностика в епоху молекулярних технологій

Цікаві факти

Ядерна ДНК людини складається з 3200000000 пар нуклеотидів.
16 600 пар нуклетотидів містяться в мітохондріальній ДНК.
Геном людини містить 30 000 генів, і функція половини їх поки невідома.
Аденін, Цитозин, Гуанін, Тінін - всього 4 амінокислоти, які кодують весь геном людини і у 97% всіх людей він збігається (люди різні між собою лише на 3%).

SNP– однонуклеотидні поліморфізми та неінвазивний тест

SNP - це варіації послідовності ДНК, що виникають при зміні однієї пари основ (нуклеотидів) А, Т, С або G.
Це нормальні генетичні зміни, що відбуваються у кожної людини.

На підставі визначення SNP розроблено новий пренатальний неінвазивний генетичний тест – PANORAMA. Метод дозволяє виділити позаклітинну ДНК плода в крові матері та точно виявити однонуклеотидні поліморфізми у плода, отримані від одного з батьків.

Починаючи вже з 10 тижня вагітності, у крові матері циркулює достатня кількість плодової позаклітинної ДНК, що дозволяє з високою точністю діагностувати найпоширеніші хромосомні патології. Однак, важливим є рівень фетальної фракції ДНК у крові матері – достовірну інформацію можна отримати при концентрації понад 4%. Рівень фетальної фракції збільшується із зростанням плаценти та знижується із збільшенням маси вагітної.

За наявності трисомій по 13 та 18 хромосомах спостерігається зниження рівня ХГЛ та ПАПП, також при цьому спостерігається зниження відсотка плодової позаклітинної ДНК, і може бути не отриманий результат НІПТ, рекомендується запропонувати жінці інвазивнудіагностику.

Тести неінвазивної пренатальної діагностики (НДПТ)

Всі НІПТ мають високу чутливість для діагностики частих анеуплоїдій (трисомії 13, 18, 21) - 98-99%.

Високий ризик хромосомної патології за результатами НДПТ є показанням щодо каріотипування плода. Ми віддаємо перевагу амніоцентезу, тому що при біопсії хоріону може зіткнутися з мозаїцизмом, обмеженим плацентою.

Помилково-позитивні результати НІПТ

Можуть бути пов'язані

З хромосомною аномалією у матері. Нерідко жінки є носіями мозацизму за Х хромосомою, не підозрюючи про це, що може бути причиною хибно- позитивних результатів НІПТ.
С. «зникаючого» близнюка. Додатковий гаплотип SNP спостерігається протягом 8 тижнів після загибелі плода. Це призводить до некоректної діагностики кількісними методами.
З плацентарним мозаїцизмом. Позаклітинна ДНК у кровотік матері надходить із трофобласту, тому позитивний результат НІПТ не може бути показанням для переривання вагітності без верифікації діагнозу при амніоцентезі.

Обмеження для тесту Панорама

Багатоплідна і вагітність, що не розвивається.
Сурогатне материнство.
Донорська програма.
Пересадка кісткового мозку або стовбурових клітин в анамнезі.

У цих випадках може бути використаний тест Harmony, який поряд з тестом Panorama показав дуже високу чутливість і низьку кількість хибно-позитивних результатів.

Протипоказання для будь-яких НІПТ

УЗ маркери хромосомних патологій (ТВП понад 2,5 мм).
Пороки розвитку плода.
Носіння хромосомних аномалій батьками.

У цих випадках завжди показано інвазивну пренатальну діагностику.

Рекомендований алгоритм пренатальної діагностики

УЗД в 11-12 тижнів.
При виявленні УЗ-маркерів хромосомних аномалій (ТВП більше 2,5 мм), ризик більше, ніж 1:100, рекомендується інвазивна діагностика.
За відсутності УЗ-маркерів проводиться біохімічний скринінг. Якщо ризик становить менше 1:300, вагітність ведеться як нормальна.
При ризику 1:100 – 1:300 після біохімічного скринінгу рекомендується НІПТ.
При позитивному результаті НІПТ проводиться інвазивна діагностика.

У майбутньому НІПТ зможе замінити біохімічний скринінг.

Мікроделеції

Мікроделеція - це втрата дуже маленької ділянки хромосоми, яку неможливо виявити при звичайному цитогенетичному аналізі.

Трапляються досить часто – так, наприклад, с. Ді Джоржі - друге за поширеністю хромосомне захворювання після с. Дауна. При ньому нерідко спостерігається раптова смерть плода, але звичайний цитогенетичний аналіз не дозволяє виявити цей синдром.

Частота мікроделеційних синдромів не залежить від віку матері та постійна протягом усього репродуктивного періоду.

Методи діагностики мікроделеційних синдромів

FISH– флюоресцентна гібридизаціяinsitu
Молекулярне каріотипування – порівняльна геномна гібридизація з використанням мікрочіпів
Збалансовані транслокації (діагностуються лише зайві або відсутні ділянки).
Низькорівневий мозацизм (менше 15%).
Тринуклеотидні експансії.
Точкові мутації.
Розпізнавання варіантів генетичних змін невідомої клінічноїзначущості до 3,4%.

При підозрі певного синдрому досліджується відповідна ділянка хромосоми.

Це новий метод, що дозволяє провести аналіз більш ніж 1000 функціонально значущих генів одночасно у всьому хромосомах і виявити понад 400 мікроделеційних синдромів.

Молекулярне каріотипування

Метод дозволяє детектувати як невеликі перебудови (мікроделеції, мікродуплікації), і великі ХА (трисомії, моносомії).

Молекулярно-генетичний аналіз не вимагає культивування, тому може бути проведений і на загиблих клітинах (що не розвивається вагітність).

Обмеження методу

Показання до молекулярного каріотипування у дітей

Пороки розвитку.
Судомні стани.
Дизморфії та малі аномалії розвитку.
Розумова відсталість незрозумілого генезу.
Аутистичні розлади.

Показання до пренатального молекулярного каріотипування

Вади розвитку або УЗ-маркери ХА плода. Вагітним із розширеним ТВП у плода рекомендується проведення саме молекулярного каріотипування, оскільки при ТВП більше норми у 28% випадків виявляються тяжкі ХА, і майже у 15% випадків – мікроделеційні синдроми.
Дослідження при вагітності, що не розвивається.

Питання

Кому рекомендується каріотипування на етапі планування вагітності?

У ряді європейських країн це дослідження проводиться більшістю ще до одруження, для оцінки ризиків. Аналіз проводиться один раз у житті та назавжди. Якщо у пари були втрати вагітності або народжувалися діти з ХА, також при безплідді потрібне проведення каріотипування. При виявленні збалансованоїперебудови в одного з подружжя рекомендується ЕКЗ з преимплантационной генеімческой діагностикою.

Каріотипування проводиться в рамках державної охорони здоров'я чи на платній основі?

Це дослідження не увійшло в програму ЗМС і проводиться на платній основі, але недорогий аналіз.

Чи є вік батьків показанням до пренатальної діагностики і який?

Для жінок старше 35 років та чоловіків старше 50 років доцільно рекомендувати НІПТ, оскільки у нього висока чутливість у визначенні найбільш поширених трисомій, частота яких зростає з віком. Рекомендувати інвазивну діагностику лише через вік необґрунтовано, оскільки ризик ускладнень становить 1%, а ризик ХА у жінок віком 36-38 років – менше 1%. Якщо у регіоні відсутня можливість проведення НІПТ, рекомендується біопсія хоріону або амніоцентез при ризику ХА більш ніж 1:100 за даними генетичного скринінгу, де вже закладено вік.

Наскільки велика ймовірність повторного народження дитини з ущелиною верхньої губи, якщо перша дитина народилася з цією патологією?

Якщо це ізольована патологія і не виявлено хромосомних аномалій, ймовірність невелика – 1-2%. При лицьових ущелинах у 5-7% випадків виявляються генетичні синдроми, і тоді ризик народження хворої дитини значно підвищується.

У яких випадках можливе проведення молекулярного каріотипування на парафінових блоках ?

У випадках загибелі плода, якщо у патологоанатома збереглися парафінові блоки, у тому числі можна назвати ДНК плода. Особливо у разі вад розвитку та ХА.

Вартість преімплантаційної генетичної діагностики?

У середньому можна порівняти з вартістю ЕКО, але в залежності від клініки та типу аналізу, вартістьможе варіювати.

У пацієнтки в анамнезі вагітність, що не розвивається (виявлений с. Тернера), ризик по генетичному скринінгу низький, НІПТ негативний, чи варто рекомендувати інвазивну діагностику?

При нормальному каріотипі батьків ймовірність повторення вкрай мала. За відсутності УЗ маркерів та негативного НІПТ, інвазивна діагностика не обов'язкова.

Якщо на УЗД після 12 тижнів, але раніше 14 тижнів, ТВП більше 2,5 мм, чи це також є показанням до каріотипування?

Збільшення ТВП – це найгірша ознака і є показанням до молекулярного каріотипування. Так, ризик народження хворої дитини у жінки у 40 років становить 1%, а при ТВП понад 2,5 ймовірність виявити генетичні аномалії перевищує 20%.

Чи можна використовувати НІПТ для діагностики резус-фактора плода?

Так, це допомагає у веденні вагітності резус-негативних жінок, скорочує кількість досліджень на антирезусні антитіла.

Яка ймовірність повторення Х-зчепленого ювенільного ретиношизи в поколінні?

Якщо жінка є носієм, то ймовірність захворювання у синів 50%, як і за всіх Х-зчеплених захворювань. Дівчатка в 50% стають носіями.

Чи доцільна діагностика резус-фактора за багатоплідної вагітності за допомогою НІПТ?

При біхоріальній подвійні аналіз буде неінформативним, оскільки у плодів може бути різний резус-фактор.