Президент ВАТ «Медицина» відповів на претензії страховиків до приватних клінік – журнал Vademecum
Страхові компанії – оператори ринку добровільного медичного страхування в опитуванні компанії «Марш – Страхові брокери» виявилися єдиними на думці, що найважче у 2015 році їм було працювати з найбільшими гравцями ринку комерційної медицини. Клініки не тільки підвищили вартість послуг услід за зміною валютного курсу та зростанням цін на ліки та медвироби, а й, на думку страховиків, почали «розкручувати» програми ДМС, призначаючи пацієнтам надмірні дослідження та процедури. До списку клінік, зазначених страховими компаніями, потрапило ВАТ "Медицина". Президент компанії Григорій Ройтберг поділився з Vademecum своєю точкою зору на конфлікт інтересів приватної клініки та страхової компанії.
-З якими конкретно претензіями з боку страхових компаній ви не погоджуєтесь і чому?
– Категорично не згоден із твердженням про «розкрутку» страхових пацієнтів на необов'язкові процедури у клініці «Медицина». Не говоритиму за всіх. Розкрутка, можливо, є, але якщо медичний заклад працює за протоколами, такого не повинно бути. Лікарі «Медицина» діють за затвердженими протоколами лікування, вони не мотивовані на те, щоб зробити або призначити «зайву» медичну процедуру. У штаті ВАТ «Медицина» понад 300 лікарів. І навпаки, необґрунтовані процедури, виявлені під час перевірки, вони оплачують із власної кишені. Тому такий маневр у нашому випадку просто не має матеріального сенсу. Лікар швидше перестрахується, вкотре порадиться зі страховою компанією, можна призначити те чи інше дослідження чи ні. Але задля справедливості хочу зазначити, що це не тільки українська проблема, – вона існує в усьому світі.
-Тоді якпояснити те що, що страхові компанії помічають факти «приписок»?
- Порушення такого роду, звичайно, бувають, але, як показує практика, "зайві" процедури призначаються вкрай рідко - або це помилка, або неуважність лікаря. Так як ми зацікавлені у виявленні таких випадків, ми підтримуємо експертизу з боку страхових компаній. У ВАТ «Медицина» для страхових компаній відкрито доступ до електронних історій хвороб їхніх клієнтів.
Завдання страховиків – якнайменше витратити грошей, і це зрозуміло. Якщо страхові компанії бачать факти приписок, то медична установа має сплатити штрафні санкції. Але медзаклади взагалі стоять на сторожі здоров'я та життя людини, хоч це й пафосно звучить. Адже трапляються випадки, коли додаткові дослідження життєво необхідні пацієнту, але вони не покриваються страховою програмою. Хоча б могли. Тому доводиться взаємодіяти зі страховими компаніями, і нерідко вони стягують із нас кошти, витрачені такі процедури. Але загальна сума стягнень нікчемна і, зазвичай, пов'язані з технічними помилками.
З більшістю партнерів-страховиків у нас склалися добрі стосунки, ми легко знаходимо компроміс, але є й такі, які прагнуть урізати витрати на лікування застрахованих пацієнтів та хочуть під виглядом боротьби із «розкручуванням» перетворити наш висококласний медичний центр на районну лікарню. З такими компаніями нам не по дорозі, ми не підемо у них на поводі і не погіршуватимемо якість медичної допомоги.
-Як це відбувається?
–А ви за якими стандартами працюєте? Їхня ж страхова компанія теж повинна брати до уваги.
– Ми орієнтуємось на московські міські стандарти надання медичної допомоги. До речі, їх було скасовано у держсекторі якраз через брак коштів. Страхові компанії знають, якими протоколами лікування ми користуємося, це прописано в контракті. ДМС - це лікування виключно страхового випадку, але багато страховиків вводять пацієнта в оману, кажучи йому, що в клініці він зможе спостерігатися на постійній основі. А ми за страховою програмою не можемо проводити диспансеризацію. Ми навіть стали пропонувати ДМС-пацієнтам проходити диспансеризацію за окрему символічну плату, щоб мати уявлення про стан здоров'я загалом.
Що таке страховий випадок? Наведу приклад із практики. Молода жінка, 30 років, каталася на лижах в Іспанії та зламала ногу. Це страховий випадок. Її привозять до нас. При цьому як такого падіння не було, вона просто оступилася. При незручних рухах у молодих людей кістки ламаються лише через сильний остеопороз. Я звернув увагу, що кістка змінена трохи вище за перелом. Є підозра, що перелом має патологічний характер. Як відпустити хвору? Але за ДМС наші повноваження закінчуються накладенням гіпсу. Насилу домовляємося про можливість взяти біопсію і виявляємо у пацієнтки рак молочної залози з метастазами в кістки!
І все, що ми робили, щоб встановити діагноз, страхова компанія нам висуває як порушення стандарту. Але як відпустити хвору без діагнозу, коли симптоми? Потім, звичайно, ми передамо її онкологам, але ж постановка діагнозу має входити до наших компетенцій за програмою страхування? Так і не домовилися із цим страховиком, хай подає тепер на нас до суду. Я не можу перетворити наш центр на районну лікарню. Ми краще втратимо в кількості пацієнтів, ніж як лікування.
-Яка частка ДМС-пацієнтів у ВАТ «Медицина» в даний час?
– Частка пацієнтів, прикріплених відстрахових компаній зараз становить менше 50% від загальної кількості, і ми плануємо довести цей показник до 30%. Пояснюю: 10–15% від загального обсягу послуг складають послуги з онкології, що не належать до страхової медицини, три чверті послуг стаціонару – також нестрахові випадки, високотехнологічна допомога, яку ми надаємо, наприклад, шунтування серця, та багато інших – також. Зрозумійте правильно: усі хворі нам однаково важливі, джерело фінансування лікування не дуже турбує. Але з пацієнтами, які прикріплені безпосередньо, ми працюємо інакше – обов'язково проводимо диспансеризацію, ведемо їх протягом довгих років. Адже нам вигідно, щоб пацієнти не хворіли і довше зберігали з нами зв'язок.
Кількість послуг на одного пацієнта у нас протягом останніх трьох років не змінювалася, і середній чек збільшився лише за рахунок зростання цін на рівні 7-8%. Тож про яке «розкручування» може йтися? Зрозуміло, що багато лікувальних закладів змушені йти на поступки страховим компаніям, оскільки їхній фінансовий тиск часом дуже сильний. Вони можуть диктувати умови, ставити рамки витрат. Але ризик пропустити серйозне захворювання, спровокувати рецидиви виходить дорожче. Це хвилює і нашу клініку, і лікарів, і страхові компанії не лише зразкові.
Деякі страхові компанії зараз прагнуть укладати договори не на один рік, а на три – п'ять років, і ми дуже підтримуємо це. Простий приклад із стоматологічної практики, чому це ефективно: якщо людина потрапляє до нас несанована, то в перший рік вона витратить у півтора рази більше грошей, ніж планується, зате на другий рік вона майже не відвідуватиме лікаря, а на третій взагалі не прийде ні разу.