Прихована шлунково-кишкова кровотеча

Прихована шлунково-кишкова кровотеча. Діагностика

Пропонуємо до вашої уваги продовження перекладу статті (частина 2):

Оцінка прихованих шлунково-кишкових кровотеч (Evaluation of Occult Gastrointestinal Bleeding) KATHY BULL-HENRY, MD, і FIRAS H. AL-KAWAS, MD, Georgetown University Hospital, Washington, District of Columbia

Діагностика прихованих кишкових кровотеч складається з низки етапів:

Огляд та збирання анамнезу при підозрі на приховані шлунково-кишкові кровотечі

Збір анамнезу та огляд пацієнта є невід'ємною частиною будь-якого обстеження, у тому числі при шлунково-кишковій кровотечі.

Для анамнезу будуть важливими: наявність попередніх випадків кишкових кровотеч, раніше перенесені операції, супутні патології. Шунтування шлунка може спричинити зниження всмоктування заліза. 5 Прийом нестероїдних протизапальних засобів, таких як аспірин, може бути причиною виразкових процесів у травному тракті. Раніше безсимптомні утворення шлунково-кишкового тракту можуть почати кровоточити після призначення пацієнту антиагрегантів та антикоагулянтів.

Підозра на злоякісні утворення може спричинити різке зниження ваги за короткий час.

Наявність у близьких родичів геморагічної телеангіектазії, синдромом блакитного невуса слід взяти до уваги.

Захворювання печінки можуть вести до виникнення портальної гіпертензії та коагулопатії. Герпетиформний дерматит може виникати при целіакії;при синдромі Пейтца-Егерса 4

Приховані кишкові кровотечі. Діагностика.

Залежно від передбачуваного діагнозу, наявних симптомів та скарг пацієнта вибирається той чи інший метод діагностики шлунково-кишкової кровотечі. Езофаго-гастро-дуоденоскопія (ЕГДС) буде кращою для виявлення джерела кровотечі, що знаходиться імовірно у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Колоноскопія дозволяє оглянути товстий кишечник. 10 Рентгенологічне дослідження тонкого кишечника з барієм зазвичай не дає необхідної діагностичної цінності і практично не використовується, будучи заміненим більш сучасними методами. Повторювана кровотеча шлунково-кишкового тракту, коли його джерело не вдалося виявити при гастро- та колоноскопії, носить назви прихованої кишкової кровотечі. Передбачається, що в цьому випадку з великою ймовірністю джерело кровотечі знаходиться в тонкій кишці. У цьому випадку можуть бути застосовані методи інтраопераційної ентероскопії, дво-(або одно-)балонної ентероскопії, КТ-ентерографії або капсульної ендоскопії.

Капсульна ендоскопія в діагностиці прихованих кишкових кровотеч.

Глибока ентероскопіяу діагностиці прихованих кишкових кровотеч.

Двобаллонний ентероскоп відповідно до назви має два балони (один на зовнішній трубці, другий на дистальному кінці ентероскопа). Однобалонний ентероскоп має балон тільки на дистальному кінці трубки, що вводиться. Спіральний ентероскоп забезпечений різьбленням, завдяки якому ентероскоп загвинчують у просвіт тонкої кишки. Всі три системи дають можливість проводити терапевтичні маніпуляції - коагулювати, видаляти поліпи, робити передопераційний татуаж виявлених патологій.

Глибока ентероскопіяпроводиться через рот (антеградно), або через пряму кишку (ретроградно). Якщо під час капсульної ендоскопії патологічне вогнище виявлено в перших (проксимальних) двох третинах тонкої кишки, то ентероскопію проводять антеградно. Якщо ж патологія виявлена в дистальній частині (заключній третині) тонкої кишки, дослідження проводять ретроградно.

У восьми дослідженнях, присвячених діагностиці прихованих шлунково-кишкових кровотеч, найчастішими тонкокишковими причинами шлунково-кишкових кровотеч були:

судинні ектазії (6-55%),
виразки (3-35%)
злоякісні новоутворення (3-26%). 10

Такі патологічні процеси, як дивертикули тонкої кишки виявлялися у 2-22% випадків. Патологія була виявлена в 0-57%. Цінність двобалонної ендоскопії з погляду діагностики становила 41-80%, успішно провести терапевтичні заходи вдалося в 43-76%. 10 Перфорації відбулися 0.3-3.6%. 10,16–18 Поки проведено мало досліджень, у яких порівнювалися б двобалонна ентероскопія з однобалонною ентероскопією 19 та спіральною ентероскопією 20 .

Інші дослідження при діагностиці прихованих кишкових кровотеч.

Капсульна ендоскопія та глибока ентероскопія найчастіше дають більше інформації про джерело кишкової кровотечі, порівняно з дослідженнями тонкої кишки рентгенологічним методом з контрастуванням (з барієм) та комп'ютерною томографією. Імовірно, це відбувається тому, що часто джерелом кровотеч є васкулярні ектазії. Останнім часом досягнення комп'ютерної томографії, що використовує мультифазну технологію та нейтральний пероральний контраст (КТ ентерографія), дозволяють отримати більш специфічні до патології тонкої кишки знімки, тому КТЕнтерографія використовується для виявлення пухлин та кровотеч із тонкої кишки. 21,22 Поки КТ ентерографії зазвичай доступна тільки у великих діагностичних центрах. Ядерне сканування та ангіографія найбільш корисні при рясних кровотечах із шлунково-кишкового тракту. Висока діагностична цінність, можливість проведення лікувальних процедур та безпека глибокої ентероскопії зменшила потребу в інтраопераційній ентероскопії та рентгенографіях з барієм.

Позитивний тест калу на приховану кров та залізо-дефіцитну анемію

Американська гастроентерологічна асоціація рекомендує алгоритм для діагностування пацієнтів із позитивним калом на приховану кров, але без залізодефіцитної анемії. 10

Діагностичні заходи починають з колоноскопії, оскільки вона має більш високу чутливість у виявленні пухлин та дефектів слизової оболонки. Колоноскопія дозволяє брати біопсію, проводити видалення поліпів та зупиняти кровотечу. Рентгенологічна діагностика з барієм погано виявляє патології слизової оболонки, тому найчастіше їх проведення не слід проводити. Цінність рутинного проведення езофаго-гастро-дуоденоскопії за співвідношенням ціна-якість при нормальній колоноскопії незрозуміла. Якщо при колоноскопії патологію не вдалося виявити, хворий не має симптомів і не має анемії, подальше обстеження недоцільне. 4,8,10,23,24

У випадках, коли пацієнт скаржиться на симптоми, що відносяться до верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС, ФГС) слід виконати разом з колоноскопією. Не можна пояснювати позитивний результат калу на приховану кров прийомом аспірину без додаткового обстеження. 4,8,10,24

В одному проспективному дослідженні у 15 із 16 пацієнтів із позитивним калом на прихованукров на фоні прийому антикоагулянтів у шлунково-кишковому тракті було виявлено клінічно значущі патології, 20% з яких були злоякісними. 24

Залізодефіцитна анемія

У всіх пацієнтів слід виключити позакишкові джерела: носові кровотечі, гематурія тощо. Ендоскопічне обстеження повинне включати езофаго-гастро-дуоденоскопію і колоноскопію. 27 З дванадцятипалої кишки слід взяти біопсію, щоб уникнути целіакії. Якщо з першого разу джерело кровотечі виявити не вдається, показано повторну езофаго-гастро-дуоденоскопію та колоноскопію. Якщо тоді не вдається знайти джерело, пацієнтам проводять капсульну ендоскопію. Якщо виявляється патологія у тонкій кишці, подальшу діагностику проводять з використанням ентероскопії чи хірургічної операції. Якщо капсульна ендоскопія нічого не знаходить, її повторюють або виконують ентерографію КТ. На закінчення, у чоловіків і жінок у менопаузі із залізодефіцитною анемією, необхідно докладно обстежити шлунково-кишковий тракт із застосуванням езофаго-гастро-дуоденоскопії, колоноскопії, капсульної ендоскопії за клінічними показаннями. 4,8,10