Принципи хірургічної тактики при ущемлених вентральних грижах

1) введення підшкірно 1 мл 0,1% розчину атропіну;
2) випорожнення сечового міхура;
3) очисна клізма теплою водою;
4) обколювання тканин поблизу грижових воріт 0,25% розчином новокаїну;
5) піднімання таза.

Цей лікувальний комплекс обов'язково виконують в умовах стаціонару під наглядом досвідченого лікаря. Якщо протягом 1 години грижу не вправили, то хворого слід оперувати, а при відмові від операції наполегливо переконувати хворого у її необхідності.

Слід мати на увазі, що в ряді випадків самі хворі, володіючи досвідом вправлення грижі, через страх майбутньої операції роблять вправлення грижі в домашніх умовах. При цьому існує небезпека розриву ущемленого органу та уявного вправлення. Можливі різні варіанти уявного вправлення, наприклад, при грубих маніпуляціях можна:

1) відокремити весь грижовий мішок від навколишніх тканин і вправити його разом з ущемленим органом в черевну порожнину або передочеревинну клітковину;
2) відірвати шийку від інших відділів грижового мішка і вправити її разом із ущемленим органом у черевну порожнину або передочеревинну клітковину;
3) повністю відірвати шийку грижового мішка як від його тіла, так і парієтальної очеревини і разом із ущемленим органом вправити в черевну порожнину;
4) у багатокамерному грижовому мішку перемістити ущемлені нутрощі з однієї камери в іншу, що лежить глибше, найчастіше в передочеревинній клітковині.

Важливо своєчасне виявлення уявного вправлення грижі, тому що в даному випадку швидко розвиваються явища кишкової непрохідності та загального перитоніту. Типова клініка ущемленої грижі відсутня, зокрема нінапруженого грижового випинання, відсутня позитивний симптом кашльового поштовху та ознака невправності. Однак різка болючість при пальпації м'яких тканин в області грижових воріт, підшкірні крововиливи, біль у животі та анамнестичні дані дозволяють припустити уявне вправлення і піддати хворого на екстрену операцію.

На особливу увагу заслуговує тактика хірурга при мимовільному вправленні ущемленої грижі, що може статися на будь-якому етапі доопераційного періоду (при транспортуванні хворого, в палаті, після премедиканія). Ряд хірургів [Напалков П. Н., 1957; Шушков Р. Д., 1970; Мишкін К. І. та ін., 1978] вважають, що таких хворих необхідно екстрено оперувати. Це, на їхню думку, є надійним заходом для профілактики ускладнень. У той самий час Б. Д. Комаров і Є. І. Фідрус (1973), У. З. Савельєв (1976) і М. У. Буянов (1978) допускають можливість динамічного спостереження хворим за умов стаціонару. Як вчинити? Обґрунтуванням екстреної операції є небезпека вправлення нежиттєздатних ділянок кишки. К. І. Мишкін із співавт. (1978) таку ситуацію спостерігав у 2 з 21 хворого, у яких відбулося мимовільне вправлення. Однак-при грижосіченні буває важко, особливо при пахвинної або стегнової грижі, відшукати і оглянути кишку, що вправилася. Вона не завжди лежить поблизу грижових воріт. Виробляти ж широку лапаротомію, особливо у хворих похилого віку, небезпечно. Тактика має бути індивідуальною. За наявності тахікардії, високого лейкоцитозу, болю в животі, блювоти та анамнестичних вказівок на тривале утиск хворого слід негайно оперувати, застосувавши серединний розріз. У сумнівних випадках раціональніша лапароскопія. Якщо ж після мимовільного вправлення грижі у хворого зникають болі тапокращується загальний стан, то тактика має бути вичікувальною. Такого хворого слід оперувати або при появі тривожних симптомів (інтоксикація, біль у животі, симптоми подразнення очеревини, кров у калі і т. д.), або в плановому порядку після повноцінної передопераційної підготовки.

При вправленні грижі під час анестезії, проведення розрізу або інших етапів операції необхідно після розтину грижового мішка виявити та оглянути ущемлений орган через герніолапаротомну рану. Якщо орган не виявлено, то показано лапаротомію або інтраопераційну лапароскопію через грижовий мішок [В. М. Буянов, 1978].

Найбільш важливим етапом при ущемленій грижі є виділення грижевого мішка, його розтин і потім, після розтину ущемляючого кільця, огляд та оцінка життєздатності органів. Ущемлені відділи сальника слід резецировать у всіх випадках. Що ж до визначення життєздатності кишкової стінки, то правильність вирішення цього питання багато в чому залежить від досвідченості та кваліфікації хірурга. Основними критеріями щодо життєздатності тонкої кишки є:

1) відновлення нормального рожевого кольору;
2) відсутність странгуляционной борозни та темних плям, що просвічують крізь серозну оболонку;
3) збереження паульсації судин брижі;
4) наявність перистальтичних скорочень.

Якщо всі зазначені ознаки є, то кишка може бути визнана життєздатною і занурена в черевну порожнину. Тривалі роздуми за умов відкритої черевної порожнини неприпустимі.

При найменшому сумніві необхідно зробити резекцію кишки.Безперечними ознаками нежиттєздатності кишки служать: темне забарвлення, тьмяна серозна оболонка, в'яла потовщена стінка, відсутністьперистальтики кишки та пульсації судин брижі. Слід звернути увагу на зміни ущемленої брижі. Різкий запальний набряк брижі або широка її гематома в осіб похилого віку зі склеротичними ламкими судинами може спричинити вторинний тромбоз з наступним некрозом стінки кишки. У зв'язку з цим при різко інфільтрованій брижі також слід провести резекцію кишки. Важко оцінити життєздатність кишкової стінки в області странгуляционной борозни або пристінного утиску протибрижечного краю кишки. Очевидні з боку серозної оболонки обмежені ділянки некрозу не відповідають поширеності деструктивного процесу в товщі кишкової стінки, тому інвагінації швами сумнівних ділянок слід віддати перевагу резекції кишки в необхідних межах. Доведено, що від видимої межі некрозу потрібно резецировать не менше 30-40 см відрізка кишки, що приводить, і 15-20 см відводить. Цей найважливіший принцип операції при ущемленій грижі нерідко ігнорується. Хірурги видаляють 20-15-10 см і менш петлі, що призводить, і навіть роблять таку порочну операцію, як клиноподібне висічення некрозу. У тих випадках, коли доступ до черевної порожнини обмежений розмірами герніолапаротомної рани та не створює достатніх зручностей для резекції кишки, необхідно провести середньосередню лапаротомію.

При утиску мекелевого дивертикула (грижа Літтре) його видаляють незалежно від того, життєздатний він чи ні. Це з тим, що дивертикул, які мають власної брижі, погано постачається кров'ю, тому навіть короткочасне утиск його пов'язані з небезпекою некрозу. Для видалення дивертикула можуть бути застосовані такі операції:

1) проста дивертикулектомія з зануренням кукси в кисетний шовковий шов;
2)клиноподібне висічення дивертикула без залучення брижі кишки;
3) резекція кишкової петлі, що містить дивертикул.

Найбільш раціональний та надійний останній спосіб. При утиску жирового приважування іноді спостерігається некроз відповідної ділянки товстої кишки. Це потрібно мати на увазі і після резекції жирового приважування ретельно оглянути стінку кишки, що прилягає до нього.

Особливо потрібно зупинитися на утиску ковзних гриж, коли виникає необхідність в оцінці життєздатності ущемленого органу в тій його частині, яка не покрита очеревиною. Найбільш часто зісковзують і ущемляються сліпа кишка та сечовий міхур. У першому випадку при некрозі кишкової стінки виробляють серединну лапаротомію та резекцію правої половини товстої кишки з накладенням ілеотрансверзоанастомозу. Після закінчення цього етапу операції приступають до пластичного закриття грижових воріт. При некрозі стінки сечового міхура операція становить не меншу небезпеку, оскільки потрібна резекція сечового міхура з накладенням епіцистостоми. У важких випадках обмежуються тампонадою навколоміхурової клітковини та накладенням високого нориці сечового міхура [Савальєв В. С, 1976].

При утиску гігантських вентральних гриж одномоментне вправлення в черевну порожнину грижового вмісту іноді становить велику небезпеку, оскільки може призвести до стійкого парезу кишечника, підвищення внутрішньочеревного тиску з подальшим порушенням серцевої діяльності та дихання. У цих, дуже рідкісних випадках необхідно провести двоетапну операцію. На першому етапі розсікають ущемлене кільце і, якщо петля кишечника життєздатна, грижовий мішок, а потім ретельно вшивають шкіру. Після виведення хворого з тяжкого стану та спеціальної підготовки виробляють другийетап – пластику черевної стінки. При защемлених грижах застосування складних пластичних операцій на черевній стінці має бути обмеженим. Завжди існує реальна небезпека інфікування операційної рани, особливо у момент розтину грижового мішка.

Тоскін К.Д., Жебровський В.В. Грижі живота, 1983р.