Принципи нейрореабілітації з наслідками черепно-мозкової травми
У колишньому СРСР щорічно реєструвалося приблизно 800 тисяч інсультів, нині в Україні близько 400 тисяч. Стрімка тенденція збільшення та «омолодження» хворих з інсультом відзначена у всьому світі. Серед осіб із мозковим інсультом – 30 % працездатного віку. Статистично значущим при інсультах є вік, починаючи з 18-30 років (найбільше хворих переносить інсульт після 60 років). Співвідношення чоловіків та жінок 1: 1,5-3,0.
При розгляді цілого ряду статистичних, структурних і клінічних факторів цікавить порівняння загальних даних про черепно-мозкову травму і даних, які має Московський Центр патології мови та нейрореабілітації (МЦПРіН), що має багаторічний досвід нейрореабілітаційної роботи з хворими з наслідками вогнищевих уражень травматичного генезу.
Цей порівняльний аналіз важливий також тому, що опосередковано відображає цілий ряд показників стану проблеми черепно-мозкової травми.
Ми бачимо майже повний збіг вікових показників гострої ЧМТ щодо України та хворих, які проходять лікування та нейрореабілітацію в МЦПРіН.
Зіставлення розподілу черепно-мозкової травми у чоловіків та жінок, які проходили лікування та нейрореабілітацію в МЦПРіН, показує значну розбіжність із даними матеріалів НДІ нейрохірургії ім. Н.М. Бурденко РАМН (8:1 та 3:1 відповідно).
Таку різницю між частотою поширеності черепно-мозкової травми у чоловіків та жінок та кількістю чоловіків та жінок, які перебувають на реабілітації у МЦПРіН, можна пояснити результатами проведеного нами опитування 100 жінок з наслідками черепно-мозкової травми та їх родичів,який показав, що у них значно вищі адаптивні можливості в рамках побутової затребуваності, у зв'язку з чим вони менш зацікавлені у госпіталізації до спеціалізованого відділення.
Це особлива група хворих, що проходить лікування та нейрореабілітацію в Центрі, які отримали черепно-мозкову травму під час проходження служби в Армії та, у тому числі, під час воєнних дій в Афганістані, Чечні та ін.
Пацієнти з наслідками черепно-мозкової травми, які пройшли нейрореабілітацію в Центрі, розподілилися так:
За характером травми:
- Відкрита непроникна - 21,95%;
- Відкрита проникна - 21,9%.
За видом внутрішньочерепної гематоми:
За видами рухових порушень:
- Відсутність парезів - 50%.
За ступенем вираженості рухових порушень:
- Пірамідна недостатність - 41,4%;
75-80% хворих, які отримали важку черепно-мозкову травму і залишилися живими, повністю втрачають працездатність і професійні навички. Як правило, хворі не в змозі себе обслуговувати, дезорганізують життя всієї родини, оскільки вимагають за собою з боку родичів постійного нагляду та догляду, відволікаючи на себе значну частину населення, яка фактично теж стає утриманцями суспільства.
За попередніми даними в сім'ях, у яких є хворі з осередковим ураженням головного мозку, догляд за ними лише в 6% випадків здійснюється особами пенсійного віку, в інших - працюючими членами сім'ї. У 63% випадків члени сім'ї змушені залишити роботу: терміном від тижня до місяця — 17%, від 1 до 6 місяців — 25%, повністю залишити роботу — 21%. Приблизно 85% родичів не можуть використати свій черговийвідпустку, оскільки мають перебувати з хворими.
Таким чином, величезна кількість зазначених хворих потребує здійснення невідкладних організаційних заходів щодо створення в Українській Федерації спеціалізованої служби, яка відповідала б сучасним вимогам науки та практики.
Нейрореабілітація хворих із наслідками інсульту та черепно-мозкової травми відрізняється від реабілітації у кардіології, хірургії, травматології та інших областях. Більше того, навіть у межах однієї нозологічної групи судинного чи травматичного генезу клініка розладів, цілі та завдання реабілітації значно ускладнюються та потребують спеціальних методів та організаційних заходів.
Усунення наслідків інсульту та черепно-мозкової травми при ураженні домінантної півкулі неможливе без здійснення системи комплексних заходів, побудованих за індивідуальними відновлювальними програмами.
Клініка, діагностика, лікування та нейрореабілітація такого роду хворих є особливою складністю, тому що вимагають комплексного аналізу та впливу спеціально побудованої системи лікувально-реабілітаційних заходів з обов'язковою участю фахівців різного профілю. Причому необхідно враховувати у цьому процесі домінування гранично трудомістких, медико-психологічних та медико-педагогічних аспектів роботи, а також лікувальної фізкультури та масажу, які вимагають від фахівців не лише інтелектуальних, а й величезних фізичних та психічних зусиль.
Теоретичною та практичною базою сучасної концепції нейрореабілітації послужили практичний досвід та науково-дослідна робота цілого ряду вітчизняних фахівців. У період Великої Вітчизняної війни велика група лікарів та психологів (Б.Г.Ананьєв, Е.С.Бейн,СМ.Блінков, А.В.Запорожець, В.М.Коган, А.М.Леонтьєв, А.Р.Лурія, Н.М.Трауготт, А.В.Ярмоленко та ін.) працювала в госпіталях, займаючись вивченням осередкових уражень головного мозку та відновленням вищих психічних функцій.
Найважливіше значення мають фундаментальні дослідження О.Р. Лурії, викладені в його основних роботах, а саме: вчення про динамічну локалізацію вищих психічних функцій, їх системну багаторівневу будову, ієрархічну організацію вищих психічних функцій, особливості міжпівкульної взаємодії, класифікацію афазій, мислення та психічні процеси; принципи відновлювальної роботи та закономірності компенсації порушених функцій. Ці роботи досі залишаються класичними. Разом з тим, у спеціальній літературі, у тому числі у визнаних посібниках з лікування та реабілітації інсульту та черепно-мозкової травми, надто вузько розглядаються проблеми вищих психічних функцій, у тому числі промови.
Починаючи з 1956 року в Ленінграді, а потім у Москві з 1968 року, нами почала проводитись науково-дослідна та практична робота, а також організація спеціалізованої, нейрореабілітаційної служби. Цей багаторічний досвід дозволив розробити концепцію нейрореабілітації хворих з порушенням вищих психічних функцій при осередкових ураженнях домінантної півкулі внаслідок перенесеного інсульту та черепно-мозкової травми на різних етапах захворювання.
О.М. Коновалов, Л.Б. Ліхтерман, А.А. Потапов