Принципи вибору цукрознижувальної терапії у літніх пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу uMEDp
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: цукрознижувальна терапія, цукровий діабет 2 типу, Галвус
Демографічна тенденція останнього часу – збільшення частки людей похилого віку у структурі населення. Для осіб похилого віку характерні такі фактори ризику розвитку цукрового діабету (ЦД) 2 типу, як наявність надмірної ваги та малоактивний спосіб життя. Таким чином, поширеність ЦД 2 типу в першу чергу обумовлена старінням населення. За даними статистики, половина пацієнтів із ЦД 2 типу – люди віком від 65 років (рис. 1) [1].
Літні пацієнти є вкрай неоднорідною групою. Відмінності в тривалості ЦД 2 типу, поєднанні супутніх захворювань та прийнятих препаратів серед хворих старшої вікової групи визначають необхідність індивідуального лікувального підходу та постановки цілей терапії у таких пацієнтів [2].
Особливості ЦД 2 типу у літніх пацієнтів
Найбільший приріст числа хворих на ЦД 2 типу відбувається за рахунок літнього населення. Насамперед це зумовлено тим, що у старшому віці активуються механізми, що сприяють порушенню вуглеводного обміну: посилюється інсулінорезистентність тканин, зменшується секреція інсуліну у відповідь на харчове навантаження, знижується чутливість підшлункової залози до інсулін-стимулюючої дії [3]. Зниження чутливості тканин до інсуліну є наслідком зміни способу життя у старшому віці: переважання раціону калорійної їжі, зниження фізичної активності, розвитку абдомінального ожиріння. За відсутності фактора ожиріння основним механізмом розвитку ЦД 2 типу є зниження секреції інсуліну. Абсолютну більшість дослідників виявилисуттєве зниження першої фази секреції інсуліну у осіб похилого віку без надмірної маси тіла [4].
Останнім десятиліттям активно обговорюється роль інкретинових гормонів у віковій зміні секреції інсуліну. Встановлено, що рівень секреції інкретинів із віком не змінюється, проте відзначається суттєве зниження чутливості бета-клітин підшлункової залози до їх дії, що веде до зменшення глюкозозалежної секреції інсуліну. Можливість впливу на дані патологічні механізми визначає тактику лікування пацієнтів похилого віку.
Клініка ЦД 2 типу у пацієнтів похилого віку має ряд особливостей. Найчастіше хвороба тривалий час протікає безсимптомно або з переважанням неспецифічних скарг на слабкість, швидку стомлюваність. Відсутність чітких суб'єктивних та об'єктивних ознак ЦД 2 типу у осіб похилого віку призводить до пізньої діагностики захворювання і, як наслідок, частого виявлення ускладнень ЦД на момент постановки діагнозу.
У літньому віці пацієнти, як правило, страждають на кілька захворювань [5]. Наявність супутньої патології у хворих похилого віку ускладнює компенсацію вуглеводного обміну. Це пов'язано з тим, що необхідність прийому великої кількості різних ліків знижує комплаентність пацієнтів, до того ж багато препаратів можуть самі викликати метаболічні порушення [6].
Найнебезпечнішим при ЦД 2 типу у пацієнтів похилого віку є порушення своєчасного розпізнавання гіпоглікемічних станів, що може призводити до тяжких наслідків [7]. Гіпоглікемії є однією з ключових проблем компенсації захворювання у літніх хворих на ЦД 2 типу. Нерідко внаслідок великої тривалості ЦД 2 типу та прогресування полінейропатії пацієнти втрачають чутливість до цих станів, у результаті виникає ризикрозвитку тяжких гіпоглікемій, які потребують лікарського втручання.
Небезпека гіпоглікемій у літньому віці
Пацієнти похилого віку гірше розпізнають гіпоглікемію внаслідок переважання когнітивних симптомів (слабкість, сонливість, сплутаність свідомості) над класичними її проявами [8], що пов'язано зі зниженням активації контррегуляторних систем (адреналін, кортизол), відповідальних за появу серцебиття, дрожування. Ці симптоми відіграють захисну роль при гіпоглікемії та допомагають її вчасно розпізнати. Внаслідок порушення правильної роботи контррегуляторних систем утруднений вихід із стану гіпоглікемії, який може прийняти затяжний характер [9].
Поряд з порушенням розпізнавання гіпоглікемій до факторів ризику їх розвитку в літньому віці відносять тривалість ЦД понад 10 років, прийом препаратів сульфонілсечовини (особливо першого покоління), введення інсуліну, дисфункції нирок, печінки, нераціональне харчування або голодування, гострі супутні захворювання, прийом взаємодії [10].
Наслідки гіпоглікемій у літньому віці зазвичай мають важчий характер, ніж у молодих осіб. Гіпоглікемічні стани можуть спровокувати ішемію міокарда, тромбоемболічні ускладнення, розвиток аритмії. Гіпоглікемія небезпечна не тільки серцево-судинними ускладненнями, що доведено у дослідженні ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), а й посиленням неврологічного дефіциту у пацієнтів із ЦД. Найчастіше серед хворих на ЦД спостерігаються транзиторні ішемічні атаки та геміплегія. У осіб похилого віку, особливо у пацієнтів з деменцією, гіпоглікемія може призвести до поведінкових порушень [2]. Частий та непередбачуваний розвиток гіпоглікемії, а також наявність супутнього остеопорозу у літніх людейлюдей призводять до падінь, що супроводжується переломами довгих трубчастих кісток, вивихами суглобів, пошкодженнями м'яких тканин. Тяжка гіпоглікемія у цій віковій групі призводить до тривалої госпіталізації внаслідок серцево-судинних катастроф, ниркової недостатності та переломів (рис. 2).
Знання особливостей перебігу ЦД 2 типу необхідно для вибору оптимальної цукрознижувальної терапії у літніх хворих. Найбільш переважні у цієї групи пацієнтів препарати, що мають низький ризик розвитку гіпоглікемій на фоні їх прийому. Такими є препарати інкретинового ряду – аналоги глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1) та інгібітори дипептидилпептидази-4 (ДПП-4), які завдяки глюкозозависимому механізму дії не викликають зниження рівня HbA1c нижче порогового значення. Інкретини діють за рахунок збільшення секреції ГПП-1, що призводить до підтримки глікемії на рівні близькому до фізіологічного.
Принципи вибору цукрознижувальної терапії у літніх пацієнтівПри підборі цукрознижувальної терапії пацієнтам похилого віку необхідно керуватися не лише ефективністю препарату, але й його безпекою щодо ризику гіпоглікемій. При використанні інсуліну та препаратів сульфонілсечовини жорсткий контроль глікемії дозволяє запобігти розвитку судинних ускладнень, але неминуче призводить до зростання кількості епізодів гіпоглікемій. У зв'язку з цим основною метою контролю глікемії у літніх пацієнтів із ЦД є задовільний контроль вуглеводного обміну без розвитку гіпоглікемій.
Ефективність внесених до схеми терапії змін оцінюється через 3-6 місяців за рівнем глікованого гемоглобіну. Для літніх пацієнтів із ЦД без тяжких супутніх захворювань та ускладнень рекомендовано цільовий рівеньHbA1c у діапазоні 7-7,5% [13]; для пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком, вираженими діабетичними ускладненнями, деменцією – 7,6–8,5%.
Тим літнім пацієнтам, у яких ЦД 2 типу виявлено вперше, лікар повинен дати рекомендації щодо зміни способу життя та дієти. При неефективності немедикаментозних засобів слід призначити лікарську терапію, причому перевагу мають препарати з мінімальним ризиком гіпоглікемій. Терапією першої лінії є метформін. Препарат найбільш ефективний у пацієнтів з надмірною вагою та ожирінням (індекс маси тіла (ІМТ) – 25 кг/м2). Протипоказаннями до застосування метформіну є печінкова/ниркова недостатність (зниження швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) менше 60 мл/хв/1,73 м2), дихальна/серцева недостатність, непереносимість метформіну з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ).
Альтернативою метформіну у літніх пацієнтів із вперше виявленим ЦД 2 типу є інгібітори ДПП-4 (вілдагліптин, ситагліптин, саксагліптин). Серед групи інгібіторів ДПП-4 великий досвід застосування у популяції пацієнтів похилого віку має вілдагліптин (Галвус). У 2011 р. A. Schweizer та співавт. провели дослідження ефективності вілдагліптину серед пацієнтів із ЦД 2 типу старше 75 років. За 24 тижні спостереження в групі монотерапії вілдагліптин рівень HbA1c статистично достовірно знизився на 0,9% (від початкового середнього значення 8,3%), у групі комбінованої терапії вілдагліптину з метформіном – на 1,1% (від вихідного середнього значення 8,5%) %) [14]. Терапія вілдагліптином не супроводжувалася збільшенням маси тіла хворих та підвищеним ризиком гіпоглікемій. Зазначимо, призначення препаратів із групи сульфонілсечовини (СМ) або глинідів у даному випадку менш переважно у зв'язку з високим ризиком розвитку улітніх пацієнтів гіпоглікемічних станів.
За недостатньої ефективності терапії першої лінії на другому етапі рекомендується комбінована терапія. Найбільш раціональною комбінацією другої лінії терапії є поєднання метформіну з інгібіторами ДПП-4 через максимальну безпеку даних препаратів. Для пацієнтів віком до 75 років з ІМТ понад 35 кг/м2 можлива комбінація метформіну з аналогами ГПП-1 (ексенатид, ліраглутид). При призначенні препаратів СМ літнім пацієнтам з незадовільним глікемічним контролем перевага надається гліклазиду та глімепіриду. Враховуючи високий ризик гіпоглікемій, призначення глібенкламіду небажане у пацієнтів віком від 70 років [13].
Якщо при використанні комбінації цукрознижувальних препаратів не вдається досягти компенсації захворювання, слід призначити інсулінотерапію. У літніх пацієнтів безпечнішим щодо ризику гіпоглікемій є застосування аналогів інсуліну продовженої дії (гларгін, детемир), ніж НПХ-інсулінів [13].
Для мінімізації серцево-судинного ризику літнім пацієнтам обов'язково має проводитися корекція артеріального тиску (АТ) та ліпідного профілю. Цільові значення АТ у групі пацієнтів старше 80 років вищі за загальнопопуляційні та становлять 140–145/80–90 мм рт. ст., за наявності тяжких супутніх захворювань та/або ускладнень ЦД –