Прямокишковий свищ (K60)
Версія: Довідник захворювань MedElement
Виставка "Охорона здоров'я"
15-17 травня, Алмати, Атакент
Безкоштовний квиток за промо-кодом KIHE19MEDE
Міжнародна виставка "Охорона здоров'я"
15-17 травня, Алмати, Атакент
Безкоштовний квиток за промо-кодом KIHE19MEDE
Загальна інформація
Короткий опис
Примітка. З цієї підрубрики виключені: - "Бульбашково-кишковий свищ" (N32.1); - "Свищ вагінально-товстокишковий" (N82.3); - "Свищ заднього проходу" (K60.3); - "Вроджений свищ прямої кишки та анусу" (Q43.6).
Лікувально-оздоровчий та медичний туризм на виставці KITF-2019 "Туризм та подорожі"
Отримати безкоштовний квиток за промокодом KITF2019ME
Лікувально-оздоровчий та медичний туризм на виставці KITF-2019 "Туризм та подорожі"
Отримати безкоштовний квиток за промокодом!
Ваш промокод: KITF2019ME
Класифікація
Єдиної класифікації ректальних нориць немає.
По відношенню до просвіту прямої кишки нориці можуть бути: - повними; - неповними; - внутрішніми.
По відношенню до зовнішнього сфінктера: - інтрасфінктерні (підшкірно-підслизові); - транссфінктерні; - екстрасфінктерні.
За характером та напрямком свищевого ходу: - прості (прямий свищевий хід); - складні (вигнутий, гіллястий нориці).
По локалізації внутрішнього отвору нориці: - передній; - задній; - бічний.
Хронічні парапроктити за характером інфекції: - вульгарні; - анаеробні; - специфічні (туберкульозні, сифілітичні, актиномікозні).
Примітки
2. За класифікацією Парксуректальні нориці можуть бути віднесені до екстрасфінктерних (внесфінктерних) аноректальних нориці.
Існує 4 ступеня складності екстрасфінктерних нориць:
- при I ступеня внутрішній отвір вузький без рубців навколо нього, немає гнійників та інфільтратів у клітковині, хід досить прямий; - при II ступеня в області внутрішнього отвору є рубці, але немає запальних змін у клітковині; - при III ступеня спостерігається вузький внутрішній отвір без рубцевого процесу навколо, але в клітковині є гнійно-запальний процес; - при IV ступеня спостерігається широке внутрішній отвір, оточене рубцями, із запальними інфільтратами або гнійними порожнинами в просторах клітковини.
3. Найчастіше зустрічаються задні нориці, що пов'язано з анатомією анальних крипт.
Етіологія та патогенез
Прямокишковий нориць є ускладненням гострого парапроктиту, у виникненні якого провідна роль належить травматизації слизової прямої кишки та/або анальних криптів твердими включеннями калу та різним захворюванням (тріщини, проктит, проктосигмоїдит, геморой та інші). В результаті виникнення на тлі гострого запального процесу рубцевої деформації самої морганієвої крипти, розвивається неповний внутрішній свищ прямої кишки. Внаслідок формування абсцесу в навколишніх тканинах і прориву його назовні, з'являється повний свищ прямої кишки.
Розвиток клініки залежить з одного боку від виду бактерій, з іншого боку - від стану організму, його сприйнятливості та опірності (у тому числі і від місцевого імунітету тканин у ділянці слизової кишки). Ананеробні бактерії призводять в основному до гострого парапроктиту з сепсисом, без формування нориці. Таким чином, до формування нориці прямої кишки(не анального) можуть навести в основному пельвіоректальний абсцес та ішіоректальний абсцес.
У 75% випадків не вдається виявити значну етіологічну причину.
Іншими причинами ректальних нориць вважаються: - хвороба Крона - 13% (у зв'язку з успіхами в лікуванні хвороби Крона за останні 25 років, етіологічна значимість даної патології знижується, хоча і залишається досить високою);
- акушерські травми – 3,9%; - неспецифічний виразковий коліт – 3,2%; - хірургічні втручання – 2,1%; - новоутворення - 0,7%; - радіація - 0,7%; - наявність стороннього тіла у прямій кишці - 0,4%.
Примітка Спірним є положення про те, що ректальні (надсфінктерні за класифікацією Парксу) нориці можуть виникати за криптогландулярним механізмом (обговорюється можливість того, що вони мають ятрогенну природу). Вкрай низька поширеність надсфінктерних нориць і складність їх диференціювання з високими транссфінктерними (анальними) норицями ставлять під сумнів навіть сам факт їхнього існування. Хоча з клінічної погляду відмінність цих двох типів свищів немає великого сенсу, оскільки тактика лікування їх абсолютно однакова.
Епідеміологія
Вік: молодий та зрілий вік
Ознака поширеності: Рідко
Співвідношення статей(м/ж): 2.5
Фактори та групи ризику
клінічна картина
Клінічні критерії діагностики
Симптоми, перебіг
Анамнез При збиранні анамнезу звертають увагу на такі факти: - наявність факторів ризику; - тривалість захворювання; - особливості початку та перебігу процесу; - частота загострень; - характер попереднього лікування; - наявність супутніх захворювань; - загальний станхворого (схуднення, блідість), його нервово-психічний статус; - характер і кількість виділень з нориці (можуть допомогти в діагностиці інших хвороб, що характеризуються появою нориці, а також припустити наявність гнійних затіків і порожнин при рясному виділенні гною); - функції кишечника (запори, проноси, кровотечі) та анального сфінктера Сфінктер (син. жом) - круговий м'яз, що стискає порожнистий орган або замикає якийсь отвір , особливо якщо раніше хворий переніс операції на аноректальній ділянці або акушерське посібник (для жінок).
Ознаки прямокишкового свища: - наявність свища в області промежини; - гнійні виділення із заднього проходу та/або нориці; - біль в області промежини і в задньому проході, що виникає при випорожненні кишечника, фізичному навантаженні, сидячи в положенні; - набряк, що виявляється під час огляду та пальпації; - кровотечі з ануса та періанальної області (рідко); - діарея; - мацерація Мацерація - розм'якшення та розпушення тканин внаслідок тривалого впливу на них рідини і почервоніння шкіри періанальної області.
Біль при хорошому дренуванні повного нориці турбує рідко, оскільки характерна для неповного внутрішнього нориці. Вона обумовлена хронічним запальним процесом та неадекватним дренуванням при зімкнутому задньому проході. Зазвичай біль посилюється в момент дефекації і поступово стихає, оскільки при розтягуванні анального каналу в момент проходження калового грудки неповний внутрішній свищ краще дренується.
Проба з барвником проводиться всім без винятку пацієнтам зі свищем. Зазвичай, для неї застосовується розчин метиленового синього або зеленки. У деяких випадках до барвника додається перекис водню, щоб забезпечитифарбування нориці під тиском, що дає більший ефект від проби. Суть проби полягає в тому, що лікар вводить за допомогою тонкого катетера на шприці барвник. Якщо свищ повний, то введений у пряму кишку тупфер буде забарвлений. Це означає, що нориця повністю з'єднує просвіт прямої кишки і поверхню промежини. Відсутність фарбування тупфера говорить про наявність неповного зовнішнього нориці (немає зв'язку між поверхнею промежини та прямою кишкою).
Метод зондування дозволяє лікарю оцінити напрямок (хід нориці), наявність по ходу нориці гнійних "кишень" і взаємини нориці зі сфінктером. Зазвичай використовується тонкий металевий зонд. Він обережно вводиться в свищевий отвір, а потім лікар просуває його по ходу нориці, контролюючи його перебіг вказівним пальцем, який введений у пряму кишку пацієнта. Якщо свищевой хід короткий і прямий, то зонд може вільно потрапити у просвіт прямий кишки. Якщо ж хід свища звивистий, то зонд не проникає у пряму кишку.
Діагностика
Діагноз підтверджується методами візуалізації.
1.Радіологічні дослідження - не виконуються для рутинної оцінки свищів, проте можуть бути корисні при первинному відкритті свища або для випадків, що важко діагностуються. У разі рецидивуючих свищів або кількох свищів такі дослідження можуть бути використані для ідентифікації вторинних або пропущених раніше ділянок первинних свищів.
2.Фістулографія полягає у введенні контрастної речовини через внутрішній отвір свища та виконання знімків у передньо-задній, бічних та косих проекціях. Ступінь точності методу варіюється в межах 16-48%. За винятком випадків рецидиву захворювання, фістулографія може бути лише трохи кориснішою,чим ретельне обстеження анального каналу під наркозом
Лабораторна діагностика
Немає специфічних лабораторних тестів для діагностики.
1. Рідко під час аналізу калу в ньому може бути виявлено невелику кількість нейтрофілів. 2. Аналізи крові повинні бути виконані для пацієнтів із клінічними ознаками сепсису/інтоксикації або виснаження. 3. Виділення культури з рани має бути зроблено у дітей та у дорослих з ознаками сепсису. 4. Тести на ВІЛ, сифіліс, туберкульоз мають бути проведені у разі наявності специфічних ознак ураження. 5. Додаткові лабораторні тести на хворобу Крона повинні бути проведені у осіб з виявленням підозрілої клінічної та/або ендоскопічної картини. 6. Біопсія рубцевих тканин або патологічних грануляцій у галузі свищевих отворів.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз передусім необхідно проводити зіспецифічними хронічними парапроктитами (неспецифічним вважається парапроктит криптогландулярного походження). Специфічним може бути парапроктит, що є проявом: - пресакральної тератоми, що дренується на шкіру промежини; - хвороби Крона; - туберкульозу; - актиномікозу; - раку; - лімфоми; - травми; - наслідків клізми; - наслідків хірургічних втручань (ятрогенний); - впливу радіації; - лейкозу.
1.Кісти параректальної клітковини. Належать до тератом. Часто нагноюються і спорожняються назовні, утворюючи свищ у періанальній ділянці, яку потрібно відрізняти від парапроктиту. За наявності кістозного утворення пальпація з боку шкіри промежини та пальцеве дослідження прямої кишки дозволяють у переважній більшості випадківвиявити округле утворення щільноеластичної консистенції з чіткими межами. Найчастіше кісти дренуються через нориці на шкірі і зв'язок зовнішнього отвору нориці з просвітом прямої кишки відсутній. Зонд та фарба зв'язок не виявляють. Іноді кіста може розкритися одночасно і на шкіру і в просвіт прямої кишки - виникає повний свищ. У таких випадках внутрішній отвір у кишці розташований високо, вище за рівень крипт, у той час як при звичайному свищі воно зазвичай локалізується в одній з крипт. Виділення з криптогенного нориці прямої кишки поза загостренням - мізерні, гноївоподібні; з кістозної порожнини виділення можуть бути рясними, вони слизові за характером, з крихтоподібними включеннями, іноді - замазка або желеподібні. За наявності кісти при ректоскопії відзначаються деяке звуження просвіту та вибухання однієї зі стінок кишки. При фістулографії порожнина кісти заповнюється, контур її зазвичай чіткий і гладкий, на відміну від звичайного парапроктиту, коли при заповненні затіків і порожнин, контур нерівний, сам хід звивистий і вузький. На рентгенограмі за наявності тератоми виявляється розширення ретроректального простору. Велику допомогу до діагностики надає УЗД параректальних клітинних просторів.
2.Остеомієліт тазових кісток. Захворювання може призвести до утворення свищів промежини, крижово-копчикової та сідничної областей. При хронічному парапроктиті зовнішній свищевий отвір найчастіше один, при остеомієліті їх може бути кілька. Отвори розташовуються зазвичай далеко від анального отвору і не пов'язані з просвітом кишки. Рентгенографія кісток таза та хребта дозволяє поставити правильний діагноз.
3. Свищі при актиномікозі зазвичай множинні, шкіра в колі зовнішніх отворів з синюшнимвідтінком, свищеві ходи можуть бути довгими і добре пальпується під шкірою промежини і сідниць, зв'язок з просвітом кишки не виявляється. Виділення зі свищів мізерні, іноді - крихіткоподібні.
4. При туберкульозі легень і кишечника можуть утворюватися банальні свищі прямої кишки. Підозра на специфічний процес викликають випадки, коли з нориць рясно виділяється рідкий гній. При гістологічному дослідженні виявляються численні гранульоми, що зливаються з казеозним некрозом.
5. Свищі при хворобі Крона виникають як ускладнення основного захворювання. Характерною для хвороби Крона є наявність у кишці виразок, тріщин. При звичайних норицях запальні зміни в слизовій оболонці прямої кишки відсутні або мінімальні.
6. Необхідно диференціювати анальні нориці від нориці, обумовленихзапаленням епітеліального куприкового ходу, що відкриваються поблизу від задньопрохідного отвору. Диференціації допомагає виявлення первинних отворів копчикового ходу та відсутність зв'язку цих нориць із просвітом прямої кишки.
Ускладнення
3.Деформація анального каналу та промежини, рубцеві зміни м'язів, що стискають задній прохід, внаслідок чого розвивається недостатність анального сфінктера.
4.Пектеноз - рубцеві зміни в стінці анального каналу, що призводять до зниження еластичності та рубцевої стриктури Стриктура - різке звуження просвіту будь-якого трубчастого органу внаслідок патологічних змін його стінок .