Пробіотики та пребіотики у новонароджених та дітей грудного віку - Медицина 2
Пробіотики та пребіотики у новонароджених та дітей грудного віку
Проблема мікроекології кишечника останніми роками привертає велику увагу неонатологів. За міжнародним класифікатором захворювань людини (МКБ-10), виданому в 1997 році, мікроекологічна система організму визначається як дуже складний філогенетично сформований, динамічний комплекс, що включає різноманітні за кількісним і якісним складом асоціації мікроорганізмів і продуктів їх біохімічної активності (метаболітів) умовах довкілля [1].
Існує безліч причин, через які відбувається зміна співвідношення нормальної мікрофлори травного тракту. Ці зміни можуть бути як короткочасними – дисбактеріальні реакції, так і стійкими – дисбактеріоз [3].
Так звані дисбактеріальні реакції, або дисбіоз, є станом екосистеми, при якому порушується функціонування всіх її складових частин - організму людини, його мікрофлори та навколишнього середовища, а також механізмів їх взаємодії, що веде до виникнення захворювання. Під дисбактеріозом кишечника (ДК) розуміють якісні та кількісні зміни характерної для даного біотипу нормофлори людини, що тягнуть за собою виражені клінічні реакції макроорганізму або є наслідком будь-яких патологічних процесів в організмі. ДК слід розглядати як симптомокомплекс, але не як захворювання. Цілком очевидно, що ДК завжди вторинний та опосередкований основним захворюванням. Саме цим пояснюється відсутність такого діагнозу, як "дисбіоз" або "дисбактеріоз кишечника" у МКХ-10, прийнятому в нашій країні, як і в усьому світі [1,3].
Як відомо, у період внутрішньоутробного розвитку шлунково-кишковийтракт плода стерильний [9]. Під час пологів новонароджений колонізує шлунково-кишковий тракт через рот, проходячи по родових шляхах матері, але через кілька годин після народження в кишечнику немовляти вже можна виявити бактерії Е. Coli та стрептококи, причому вони поширюються зверху – вниз. І лише через 10 днів після народження в шлунково-кишковому тракті новонародженого з'являються різні штами біфідобактерій і бактероїди [4, 5].
Нормальна мікрофлора - це якісне та кількісне співвідношення різноманітних мікробів окремих органів і систем, що підтримує біохімічну, метаболічну та імунну рівновагу макроорганізму, необхідне для збереження здоров'я людини [6].
Причини виникнення дисбіозу
Bengmark S. у 2000 р. представив фактори, що впливають на щільність мікрофлори в різних відділах шлунково-кишкового тракту у новонародженого. Це: індивідуальні особливості моторики кишківника; особливості будови нервно-м'язового апарату кишечника немовляти; уроджені захворювання ШКТ (дивертикул тонкої кишки, дефекти ілеоцекального клапана, стриктури, спайки тощо); уповільнення проходження хімусу через товсту кишку (гастродуоденіт, склеродермія, хвороба Крона, некротизуючий ентероколіт та ін.) [10]; зміна рН середовища у лужну сторону; зміна ферментного складу кишечника (підшлункової залози, печінки); порушення рівня секреторного IgA та заліза; не раціональне харчування матері дитини на грудному вигодовуванні; особливості та режим вигодовування новонародженого [52].
Слід зазначити, що раціон харчування дитини старше року, підлітка, дорослого немає такого великого значення, як у період новонародженості та перший рік життя [12].
У підручнику неонатології (Шабалов Н.П., 2004) описуються функції нормальної мікрофлори кишечника у новонароджених. Це участь укінцевих етапах травлення (розщеплення клітковини, лактози, декон'югація жовчних кислот та трансформування у жирні кислоти); синтез вітамінів (В12, До, B1, B2, PP, біотин, фолієва кислота) [7]. Позитивна мікрофлора має потужну антагоністичну дію за рахунок високої ферментативної активності, вона впливає на структуру слизової оболонки кишечника і швидкість регенерації та всмоктування, а також стимулюють місцеву імунну систему (лімфатичні фолікули, продукцію лімфоцитів, імуноглобулінів) [16].
Вплив нормальної флори кишечника на здоров'я та розвиток новонародженого має колосальне значення. Це і боротьба з авітамінозом та ферментативними розладами; ендогенний синтез нуклеотидів, незамінних амінокислот (триптофан) та пептидів; регуляція процесів адаптації; зниження ризику захворювання кишковими інфекціями та формування захисного бар'єру слизової оболонки кишечника. [36, 37, 64].
Причинами розвитку дисбалансу мікрофлори у новонароджених, в першу чергу, слід вважати пізніше прикладання до грудей, а також: штучне вигодовування, порушення харчування матері, зниження реактивності організму дитини, зниження кислотності шлункового соку, гіпоксію кишечника, непрохідність кишечника, імунодефіцитні стани, бездумне та безконтрольне застосування. антибіотиків, що призводить до загибелі значної частини нормальної мікрофлори та розмноження патогенної та умовно-патогенної [7].
Дисбіоз – це якісна та кількісна зміна складу кишкової мікрофлори з розширенням сфери її впливу.
Чинники грудного молока, що впливають на заселення мікрофлори
Тільки природне вигодовування може запобігти кишечнику новонародженого немовляти від небажаних наслідків [28]. Склад грудного молока дуже складний.Його чинники є сполуки, відповідальні, з одного боку, за стимуляцію зростання нормальної мікрофлори, з другого боку, на придушення чужорідної [32]. Стимулюють зростання бактерій комменсалів: олігосахариди (біфідус фактор) та лактоза [23]. Ферментація лактози знижує рН кишкового вмісту, що веде до еволюційної селекції бактерій, здатних її утилізувати [20]. Інгібують колонізацію патогенних бактерій: секреторний IgA, нутрієнти (жирні кислоти, лактоферин), складні вуглеводні структури (глікопротеїни, глікозаміноглікани, гліколіпіди, муцини, олігосахариди) [55].
Як було з'ясовано вище, становлення кишкового біоценозу дитини відбувається під впливом мікрофлори кишечника та родових шляхів матері, грудного вигодовування та подальшого харчування. Корекція ж виник біоценозу може проводитися двома шляхами: введенням про-і пребіотиків [33, 48].
В даний час біологічно активні речовини, що застосовуються для поліпшення функціонування травного тракту, регуляції мікробіоценозу ШКТ, профілактики та лікування деяких специфічних інфекційних захворювань поділяють на дієтичні добавки, функціональне харчування, пробіотики, пребіотики, синбіотики, бактеріофаги та біотерапевтичні агенти [2]. За даними літератури, перші три групи об'єднуються в одну – пробіотики. Застосування пробіотиків і пребіотиків призводить до того самого результату - збільшення числа молочнокислих бактерій, природних жителів кишечника [35]. Таким чином, ці препарати, в першу чергу, повинні призначатися дітям грудного віку, людям похилого віку і тим, хто перебуває на стаціонарному лікуванні [45].
Оскільки пробіотики мають складну, у тому числі імуномодулюючу дію, їх призначення має проводитися за показаннями. Длястановлення біоценозу кишечника, профілактики дисбіозу більш прийнятне використання пребіотиків. Пребіотики є їжею для облігатної цукролітичної флори і поділяються на моно-, оліго- та полісахариди. Для формування біфідус-переважної флори у дітей першого року життя важливим є введення пребіотиків, що містять галактозу [18, 49].
Пробіотики - це живі мікроорганізми: молочнокислі бактерії, частіше біфідобактерії, або лактобацили, іноді дріжджі, які, як випливає з терміна "пробіотик", відносяться до нормальних мешканців кишківника здорової людини [60].
Механізм дії пробіотиків: синтез АБ речовин, органічних кислот, протеаз, які інгібують зростання кишкової флори; конкурентна дія за рецептори адгезії; стимуляція імунної відповіді (підвищення фагоцитарної активності та збільшення вмісту IgA, T-кілерів, концентрації інтерферону; корекція вироблення протизапальних цитокінів; посилення цитопротекції за рахунок підвищення вироблення муцину, зниження проникності слизової оболонки [10, 39].
L. delbrueckii subsp. Bulgaricus
Lactococcus lactis subsp. cremoris
Streptococcus salivarius subsp. thermophilus
Така різноманітність препаратів говорить про високорозвинену промисловість та затребуваність пробіотиків [24]. Проте не можна скидати з рахунків те, що фармацевтична промисловість країн і країн колишнього соцтабору відрізняється. Тому дослідження, наведені нижче, не можна беззастережно застосовувати до української неонатології. Мікроорганізми, що входять до складу пробіотиків, не патогенні, не токсичні, містяться у достатній кількості, зберігають життєздатність при проходженні через шлунково-кишковий тракт та при зберіганні [26].
Пробіотики повинні відповідати таким вимогам: містити штамимікробів, дія яких клінічно доведена, відповідати віковим особливостям мікробіоценозу кишечника, мати кислотостійкість, антибіотикостійкість і безпеку. Вони не вважаються лікарськими препаратами та розглядаються як засоби, що корисно впливають на стан здоров'я людей [34, 45, 54].
Зарубіжні пробіотики Пробіотики в РФ
Banana Flakes Oral
Bismuth Subgallate Oral
Bismuth Subsalicylate Oral
Bis Subcarbonate-Kaolin-Pectin Oral
Lactobac2-Bifido1-Strep therm. Oral
Lactobac Ac& Pc-S.Therm-B.Anim Oral
Lactobac Acidoph-Bifidobac Lon Oral
Lactobac Acidoph-Fructooligos Oral
Lactobacillus Acidoph & Bulgar Oral
Lactobacillus Acidophilus Misс
Lactobacillus Acidophilus Oral
Lactobacillus Acidoph-Lactase Oral
Lactobacillus Acidoph-Pectin Oral
Lactobacillus Bulgaricus Oral
Lactobacillus Rhamnosus (GG) Oral
Opium Tincture Oral
Пробіотики в РФ:
Біологічно активні добавки до їжі
Віта Баланс 3000
* Препарати пробіотичного ряду дозволені до застосування для новонароджених та дітей грудного віку на території України.
Торішнє рандомізоване контрольоване дослідження (РПК) у 14 педіатричних центрах Ізраїлю Beer-Sheva продемонструвало ефективність тривалого введення у формулу харчування Bifidobacterium lactis (BB-12) та Lactobacillus reuteri дітям з респіраторними порушеннями. Причому у немовлят достовірно зменшувалася тривалість лихоманки, ставали коротшими епізоди діареї, скорочувалися показання до АБ-терапії. У цьому дослідженні була показана велика роль лактобацил проти біфідобактерій [61].
Протягом перших 2-х тижнів після народження у кишечникунедоношених дітей практично відсутні мікроби, сприятливі для здорового дозрівання та функціональної адаптації їх імунної системи, а саме – біфідобактерії та лактобактерії. Зниження "нормальної" мікрофлори кишечника і колонізація його умовно патогенними мікроорганізмами у немовлят з дуже низькою вагою при народженні [ОНВР] (7 1500 г) є, поряд з незрілістю, штучним вигодовуванням і ішемією кишечника, факторами ризику розвитку некротизующего ентеро ].
Нещодавно проведене РКІ на Тайвані серед 367 (180187) дітей з дуже низькою масою тіла при народженні (ОНМТ) показало, що щоденне дворазове призначення пробіотиків у формі Інфлорану (Lactobacillus acidophilus і Bifidobacterium infantis) на тлі грудного вигодовування 10187) [44].
У схожому подвійному сліпому РПК дослідженні в перинатальному центрі Shaare Zedek (Ізраїль) 3 з 72 (4 %) немовлят з ОНМТ, які отримували пробіотичну суміш (0.35х109 CFU Bif >
Автори РПК дослідження у Фінляндії дійшли висновку, що використання пробіотиків у дієті матері перед розродженням і потім у немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні, позитивно впливає на процес дозрівання імунітету кишечника у дітей першого року життя. Загальні рівні IgM, IgA, та IgG у 12 місяців були вищими у тих немовлят, які були виключно на грудному вигодовуванні 8 3 місяців та отримували пробіотик. Автори показали, що деякі складові грудного молока (CD14) є пробіотиками та стимулюють гуморальні імунні відповіді, а також сприяють активній взаємодії вроджених та набутих (адаптивних) імунних реакцій при дозріванні нормальної імунної відповіді у шлунково-кишковому тракті у дітей раннього віку [50].
Останнє дослідження італійських вчених з Туринського університету показує високу роль Lactobacillus reuteri у терапії кишкових колік (infantile colicky) у новонароджених. Так звані інфантильні кишкові кольки - часта проблема у дітей перших місяців життя, проте більш, ніж у 70% відзначаються функціональні кишкові кольки. У переважній більшості випадків ці коліки - не захворювання, а пристосування шлунково-кишкового тракту малюка до нових умов [67]. Незважаючи на більш ніж 40-річний досвід боротьби з інфантильними коліками, вчені не можуть розібратися, що все ж таки первинне: коліки або порушення мікрофлори кишечника [66].
До останнього часу доведений ефект усунення цього стану належав дицикловерину, а також симетикону, препарату, що сприяє розпаду піни та відходу газів звичайним шляхом або резорбції через стінку кишечника. Оскільки цей препарат не впливає на роботу шлунка і кишечника, не всмоктується і виводиться в незмінному вигляді, він дозволений до застосування у новонароджених з моменту народження.