Проблема болю при онкологічних захворюваннях - Реферат - Онкологія - реферат з медицини
Introduction to Pain E. Loren Buhle, Jr. Ph.D.
Інформація Американської онкологічної бази даних OncoLink
Від 50 до 80 відсотків хворих з тяжкими формами раку зазнають болю, що приносять великі страждання, на якійсь із стадій хвороби. Більшість таких хворих не отримує задовільного знеболювання. Причинами недостатнього застосування знеболювальних засобів є надмірний страх ускладнень від використання цих препаратів та недооцінка ефективності медикаментозних ("поведінкових") засобів боротьби з болем.
Біль при раку може бути гострим або хронічним.
Гострий біль зазвичай виникає внаслідок руйнування тканин організму і має невелику тривалість. Такий біль впливає на нервову систему і може викликати певну реакцію організму (наприклад, у вигляді прискореного серцебиття – тахікардії). Якщо причину болю встановлено, її можна успішно лікувати і навіть повністю ліквідувати.
Хронічний біль, як випливає з назви, триває довго, зазвичай більше 3 місяців. Оскільки патологічне вогнище не зникає, нервова система поступово перебудовується і перестає відповідати на нього вираженою реакцією, але при цьому розвивається депресія, тривога і безсоння.
Імовірність появи болю та їх вираженість у хворих на рак залежить від багатьох факторів, серед яких – розташування пухлини, стадія захворювання та місцезнаходження метастазів. Біль може бути результатом самого захворювання, так і втручання в його хід за допомогою деяких необхідних методів лікування. Типові причини появи болю внаслідок впливу самої пухлини - метастатична поразка кісток, здавлення або проростання нервів, залученнявнутрішніх органів (наприклад, кишечника) з розвитком його непрохідності. Всі методи, що застосовуються для лікування пухлин, також можуть спричинити больовий синдром. Крім того, у хворих на рак можуть бути хронічні болі, не пов'язані безпосередньо з цим захворюванням і які мали місце ще до його початку.
Кожен хворий сприймає біль по-різному, і це залежить від таких факторів, як вік, стать, поріг больового сприйняття, наявність болю в минулому та іншого. Психологічні особливості, такі як страх, занепокоєння і упевненість у неминучості смерті також можуть впливати на сприйняття болю. Безсоння, втома і тривога знижують больовий поріг, а відпочинок, сон і відволікання від хвороби підвищують його.
Різностороннє дослідження різних типів болів дозволило розробити цілу низку методів лікування болю. Повне обстеження пацієнта включає з'ясування таких характеристик, як локалізація (розташування) больових відчуттів, інтенсивність, наявність факторів, що впливають на біль, поведінка людини на тлі болю, психологічні параметри (наприклад, переконання, фактори навколишньої обстановки), вплив болю , що застосовуються хворим на прийоми боротьби з болем. Було розроблено велику кількість методів для аналізу болю, починаючи від простого опису хворим своїх відчуттів до систем опиту, що збирають детальну інформацію. Аналіз хронічного болю значно покращується при веденні своєрідних щоденників, в яких фіксується опис болю та ефект різних лікувальних засобів. Деякі медичні установи, що спеціалізуються в цій галузі, мають на озброєнні цілий набір засобів для обстеження пацієнта та аналізу характеру болів.
Мета такого лікування полягає не просто у позбавленні від болю, але і в підтримці нормальної якості життя. Усі методилікування спрямовані або на усунення причини, або на зміну сприйняття болю.
Не дивлячись на всі різноманіття способів боротьби з болем, їх можна розділити на дві групи: лікарські та нелікарські. Перші припускають застосування знеболювальних засобів та інших препаратів, що підсилюють їх дію і впливають на "психологічний фон" хворого та сприйняття болю. Hелекарственные способи включають різні "поведінкові" прийоми, променеву терапию, хірургічне лікування, неврологічні і нейрохірургічні методи і психотерапію, спрямовану на поліпшення самопочуття та оцінку ефективності лікування з можливою його корекцією. У зв'язку зі складністю походження болю при раку успіху в лікуванні часто можна домогтися тільки при поєднанні описаних засобів.
Лікування таких болів у літніх пацієнтів вимагає особливого підходу. У цих хворих підвищений ризик побічних реакцій на ліки, оскільки всмоктування, перетворення в організмі і виведення лікарських речовин значно змінюється з віком.
Сучасний підхід до лікування болю при раку полягає в тому, що лікарі повинні використовувати всі можливості (включаючи досить "агресивні" методи лікування) для того, щоб повністю позбавити пацієнта від гострого болю і зробити це якнайшвидше. Коли такий стан досягнуто, знеболювальні засоби повинні застосовуватися в менших дозах або замінюватися на більш м'які для проведення підтримуючого лікування, що перешкоджає відновленню болю. Таким чином вдається зламати "порочний круг болю" і забезпечувати для хворого мінімальну інтенсивність больових сигналів.
Хронічний біль вимагає абсолютно іншого підходу. Наприклад, зазвичай лікування починається з менш сильних (ненаркотичних) знеболювальних засобів, а при прогресуванні больового синдрому долікуванню підключають і наркотичні препарати.
У 1987 році Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) постановила, що "анальгетики є основою лікування болю при раку" і запропонувала "триступеневий підхід" для вибору аналгетичних препаратів. На першому етапі застосовується ненаркотичний анальгетик з можливим додаванням додаткового (ад'ювантного) препарату (наприклад, часто вживаний в США парацетамол або ацетамінофен +/- амітриптилін (антидепресант), якщо хворий збільшується. наркотичний препарат у поєднанні з ненаркотичним і можливо - з ад'ювантним препаратом (наприклад, ацетамінофен або парацетамол, кодеїн +/- карбамазепін). цетамінофен +/- дексаметазон).
Hенаркотичні анальгетики найбільше підходять для лікування помірних болів при раку. Ця категорія включає аспірин, ацетамінофен (парацетамол) і нестероїдні протизапальні засоби (HПВС). (Анальгін в США не застосовується - прим. Перев.) HПВС можуть застосовуватися для посилення знеболювального ефекту наркотичних препаратів при виражених болях. Однак ці препарати мають "межу дії": після певного порога подальше підвищення дозування вже не призводить до збільшення ефекту.
Hаркотичні анальгетики використовуються для лікування середньо-і сильно виражених болів при раку. Вони поділяються на агоністи (повністю імітують ефект наркотичних речовин) і агоністи-антагоністи (що імітують лише частину їх ефектів - надаючи знеболювальну дію, але не впливаючи на психіку). До останніх відносяться бутоpфанол, налбуфін тапентазоцин.
Ад'ювантні засоби, що застосовуються при лікуванні болю внаслідок раку, включають різні психотропні препарати (амфетаміни, транквілізатори, антидепресанти), препарати для лікування епілепсії, антигістамінні засоби (типу димедіа) дексаметазон) і леводопу (препарат для лікування хвороби Паркінсона) . Хоча для багатьох з них механізм знеболювальної дії не цілком зрозумілий, вони знімають біль при використанні самостійно або в комбінації з наркотичними або ненаркотичними анальгетиками.
Знеболюючі препарати можуть вводитися різними шляхами: всередині, у вигляді свічок (в пряму кишку), підшкірно, внутрішньом'язово, внутрішньо, в хребетний канал і епідуральне місце (довколишнє оболонки спинного мозку). При виборі шляху введення приймаються до уваги такі фактори, як супутні ускладнення (наприклад, низький рівень тромбоцитів або лейкоцитів) і тривалість знеболювального ефекту, яку необхідно отримати. Від шляху введення великою мірою залежить, коли настане максимум дії препарату: при прийомі всередину цей пік спостерігається через 2 години, при введенні внутрішньом'язово - через 1 годину, внутрішньо - через 15-20 хвилин. Тривалість ефекту варіює в широких межах, і в кожному випадку це потрібно ретельно враховувати.
Для ефективної дії анальгетиків дуже важливий режим їх прийому. У принципі можливі два варіанти: прийом препаратів в певний годинник і "за потребою". Дослідження показали, що перший спосіб при хронічному болю ефективніше, і в багатьох випадках при такому режимі застосування потрібні більш низькі дози препаратів, ніж при другій схемі.
Хворі на рак часто отримують недостатнє лікування, спрямоване на зняття болю, так як лікарі часто бояться, що ухворого розвивається наркотична залежність. Але, хоча в деяких хворих і є можливість розвитку психічної залежності від наркотиків, при злоякісних захворюваннях фізична ("справжня") залежність, що супроводжується абстинентним синдромом, розвивається рідко. Проблему скоріше уявляє те, що організм стає менш чутливим до наркотиків, тобто. розвивається толерантність. Толерантність (у російській медичній літературі частіше звана звиканням) і залежність - досконало різні явища. Толерантність до наркотиків виникає при їх постійному прийомі і призводить до того, що колишні дози вже не діють: для знеболювання потрібні все більш і більш високі дози препаратів.
Толерантність розвивається не тільки у відношенні "прямого" (знеболювального) ефекту наркотиків, а й (такою ж мірою) до їх побічних ефектів, таким як пригнічення центральної нервової системи або дихального центру. Тому для досягнення повноцінного знеболювання у хворих з толерантністю до наркотичних препаратів можна використовувати більш високі їх дози, не побоюючись передозування. На противагу цьому явищу, психічна залежність має на увазі прагнення до застосування препарату за відсутності необхідності в знеболюванні. Для розвитку залежності наявність толерантності не обов'язково.
Серед інших способів знеболювання необхідно згадати метод, званий "знеболювання, що регулюється пацієнтом" (Patient-controlled analgesia), при якому сам хворий вводить собі знеболювальні препарати при потребі в них. При цьому використовується пристрій типу невеликого насоса, з'єднаного з внутрішнім катетером. Коли пацієнт відчуває біль, він натискає кнопку на цьому насосі, і заздалегідь встановлена доза препарату надходить у кров. Нині ця системапроходить випробування, які повинні дати оцінку її можливості її застосування в лікуванні болю при раку.
Hаркотики також можуть вводитися в порожнину, що оточує спинний мозок, через заздалегідь встановлений у ній катетер. При цьому спостерігається менше побічних впливів на центральну нервову систему, проте більш виражений ризик пригнічення дихального центру.
Hелекарствони методи лікування болю
Ці заходи включають хірургічні маніпуляції, опромінення, неврологічні та нейрохірургічні підходи, спеціальні "поведінкові" прийоми та психотерапію.
Хірургія або променева терапія можуть застосовуватися для зменшення розмірів пухлини, яка здавлює сусідні органи або нерви. У даному випадку йдеться про пізні стадії захворювання, коли радикальну (виліковну) операцію провести неможливо. Описаний спосіб є паліативним лікуванням, тобто. не усуває причину, але зменшує (або повністю усуває) біль.
Нейрохірургічні втручання застосовуються в тих випадках, коли ліки, паліативні операції або променева терапія не дозволяють справитися з болем. Зазвичай ці втручання виконуються з метою руйнування шляхів, по яких передається біль від органів до головного мозку на якомусь їх ділянці або в самому мозку. Ризик і переваги такого лікування повинні обговорюватися з пацієнтом у кожному конкретному випадку, оскільки цей метод загрожує серйозними побічними ефектами у вигляді порушень чутливості або рухів у певних ділянках тіла.
Застосування нейростимуляції засноване на теорії "пропускної здатності воріт" при передачі болю. Очевидно, що проводять шляхи, що передають больові сигнали, перестають працювати, коли сигналів стає занадто багато. Hейpостимуляція передбачає генеpацію додаткових сигналів небольовогохарактеру (наприклад, шляхом вібрації), які порушують передачу больових імпульсів. Hейpостимуляція може виконуватися електpодами, що накладаються на шкіру (черезшкірна електрична нейpостимуляція) або за допомогою електpодів, що вплутуються в спину мозок хирургічним шляхом.
"Поведінкові прийоми" - такі як розслаблення, "розтягування", використання природних зворотних зв'язків (biofeedback), застосування різних образів і гіпноз - останнім часом отримали широке поширення в боротьбі з болем при раку. В цілому ці заходи спрямовані на зміну реакції пацієнта на больові імпульси шляхом досягнення глибокої релаксації і перемикання уваги. Ці методи повинні застосовуватися в комбінації з лікарськими і в жодному разі не замінюють останні.
Слід зазначити, що лікарі повинні правильно оцінювати хворих, які користуються цими методами, щоб при успішному купіруванні болю не вважати, що вона відсутня зовсім.