Протезування з використанням імплантатів у світлі концепції біологічного протезування.

Віктор Фюргут (Victor Fyurgut) зубний технік (Німеччина)

Найчастіше всі спроби чітко виконувати вимоги, описані у класичних оклюзійних концепціях, практично терплять невдачу, проте зазначені у цих концепціях механічні параметри продовжують широко використовуватися. Наукові висновки попередніх поколінь досі залишаються лише теоретичними аксіомами.

На даний момент є тільки одна концепція, що відображає тисячолітню історію еволюції жувальної системи людини, що базується на принципах фізіологічної оклюзії. Це концепція біологічного протезування, яка застосовується при виготовленні незнімних робіт, часткових та повних знімних протезів, у тому числі з опорою на імплантати.

Пацієнти, що мають протези з опорою на імплантати, здійснюють такі ж стереотипні жувальні рухи, як і люди з природними зубами. Тут не потрібно ні двостороннього балансування, ні одностороннього балансування, ні ведення іклами — нижня щелепа так само здійснює рухи свідомо чи підсвідомо. Природні зуби не мають трипідизованих контактів, ABC-контактів, лінгвалізованої оклюзії або оклюзії long-centric. Поки їжа знаходиться між зубами, ведення зубами просто неможливо. Коли їжа розжована, контакт може виникнути, але тільки тривимірному функціональному просторі розміром близько 1 мм. Це показують усі жувальні криві, отримані під час відповідних досліджень. Тільки в такій фізіологічній центриці можуть і мають бути збалансовані протези з опорою на імплантати. Штучні зуби повинні відповідати за формою, розміром та розташуванням природних зубів, які буливидалено.

Крива Шпее та крива Вілсона, а також гелікоїдна крива не є компенсаційними кривими для балансування протезів. Вони розглядаються нами у світлі еволюційного принципу, тобто для оптимізації функції з мінімальним додатком сили, тому що осі зубів приводяться у відповідність до векторів сил м'язів-елеваторів. Концепція фізіологічної оклюзії є логічною. Вона чітко формулює просторове розташування нижньої щелепи (переднє або заднє, латеральне і вертикальне щодо верхньої щелепи), оклюзійний рельєф бічних зубів і анатомічну форму фронтальних, розташування зубів в обох щелепах у співвідношення їх один з одним, фізіологічні та нефізіологічні. Концепція має універсальне застосування як у галузі часткового та повного протезування, включаючи комбіновані роботи, так і в області незнімного протезування, імплантології та ортодонтії. Не штучно виведена теорія, а результат спостережень та аналізу природних умов, підтверджених ходом еволюції. Протягом 20-річної повсякденної практики я з успіхом застосовую цю концепцію природи у повному та частковому протезуванні, у знімному протезуванні з опорою на імплантати. Безумовна естетика та ефективна жувальна функція при використанні таких протезів доводять, що ця концепція є прийнятною для всіх видів реставрацій. Нині дедалі більше повних протезів виготовляється з опорою імплантати. Це великий крок у підвищенні якості життя людей із повною адентією. Можливо безліч варіантів супраконструкцій, у кожному окремому випадку можна знайти індивідуальне рішення, розраховане конкретного пацієнта. Вік та моторика пацієнта є суттєвими факторами, які необхідно враховувати, щоб створитидовговічні та надійні протези. Жоден варіант реставрації з опорою на імплантати не звільняє нас від необхідності знати та застосовувати основні правила повного протезування та фізіологічної оклюзії. Нейром'язова система з усіма структурами, що беруть участь у ній, потребує біологічного і лише певною мірою механічного підходу.

Оклюзійні закономірності природного прикусу свідчать, що у сфері фронтальних зубів є близько п'яти контактних точок, у сфері бічних зубів — загалом близько 10 точок на квадрант, передусім внутрішніх скатах робочих горбів. Контактні точки типові, але мають індивідуальні особливості, саме на премолярах є 1—3 контакту, першому молярі — 3—5 контактів, але в другому молярі — 2—3 контакту. Найцінніші контакти розташовуються на внутрішніх схилах робочих пагорбів. Контакти на ріжучих пагорбах та крайових валиках у природному прикусі трапляються рідко. Хіба пацієнт не має права отримати лікування відповідно до закономірностей природи? Чи дійсно потрібно звертатися до статичних, математично-геометричних концепцій? Далі постає питання: чи потрібно, щоб у протезі було ведення фронтальними зубами чи іклами чи тими та іншими зубами, і в який момент це ведення має починатися? Чи краще робити постановку з двостороннім або з одностороннім балансуванням? Чи потрібно використовувати бічні зуби з стертими жувальними поверхнями? Краще великі чи малі зуби? Список цих суперечливих питань можна продовжувати! Лікарю, техніку і, перш за все, пацієнтові користі від цього мало. Всі зроблені мною протези незалежно від того, мають опору на імплантати чи ні, всі комбіновані роботи різного типу виготовлені без балансування, без ведення іклами, без ведення фронтальнимизубами та без групового ведення. І жоден пацієнт не страждає від того, що він позбавлений цих нефізіологічних рухів.

Порядок роботи

Зовнішній вигляд, естетика та вимова поряд із функцією є найважливішими факторами для пацієнтів. Зубний технік зазвичай не зустрічається з пацієнтом, тому важливо, щоб лікар давав техніку точну інформацію щодо розташування зубів. Вона має бути оформлена тривимірно: інцизальна довжина фронтальних зубів, їхнє лабіальне/оральне розташування, інформація про паралельність інцизального краю верхніх фронтальних зубів щодо міжзіркової лінії. Маркування серединної лінії обличчя, лінії сміху та розташування ікол також необхідні. Ці параметри лікарю краще фіксувати після функціонального відбитка, за допомогою індивідуальної ложки та прикусного воскового валика, який рекомендується виготовляти з твердого воску.

Естетика, фонетика, зафіксована на воскових валиках

Восковий валик верхньої щелепи нагрівається у теплій воді, і тоді його можна легко переміщати за потребою в лабіальному або оральному напрямку, щоб отримати необхідний профіль губ (рис. 3, 4). У цьому перевіряється також якість вимови.

Якісні відбитки (рис. 5, 6) та якісна реєстрація прикусу є основними критеріями виготовлення функціонального протеза. При повній адентії рекомендується визначення центрики восковими прикусними валиками та індивідуальними ложками, які після зняття функціонального відбитка, виготовлення майстер-моделі та обрізки надлишків маси стають прикусними шаблонами, що чудово сидять (рис. 7, 8).

Цей метод гарантує дуже точне перенесення ситуації з порожнини рота на майстер-модель і навпаки. Після створення паралельності воскових валиківщодо площини Кампера та міжзіркової площини, після їх формування відповідно до естетичних та фонетичних критеріїв, маркування серединної лінії обличчя та розташування іклів проводиться реєстрація центрального співвідношення. Пацієнт самостійно, без зовнішніх маніпуляцій з боку лікаря опускає нижню щелепу із положення фізіологічного спокою та повертає її в оклюзійне співвідношення. На малюнку 9 на верхній щелепі видно спеціально зроблена крапля воску на восковому валику.

Після того, як пацієнт багаторазово прикусив і залишив відбиток у воску (віскові валики не стикаються між собою), реєстрати ВЧ та НЧ склеюються між собою (тут цинкоксидевгенол). При зміщенні щелеп у стан центрального співвідношення та склеюванні реєстратів лікар контролює, щоб не було змішування щелеп та втрати зафіксованої центрики. Це означає, що вирізане вістря на валику НЧ має збігатися з його відбитком у воску на ВЧ (рис. 10).

Постановка зубів

Постановка зубів на нижній щелепі провадиться незалежно від того, є імплантати чи ні. Супраконструкція на імплантатах виготовляється лише після бездоганної успішної примірки у воску. Вибір фронтальних зубів — дуже важливий робочий етап, до проведення якого має бути залучений пацієнт. Форма, колір та розташування фронтальних зубів визначають якість реставрації. Хто хоче ставити добрі фронтальні зуби, що мають природний вигляд, не обійдеться без зубів Physiodens від фірми «ВІТА». Індивідуальне виконання інцизальних країв, природна поверхнева структура та об'ємність форм дають змогу красиво змоделювати ясна навколо зубів. Для бічних зубів пропонуються анатомічні зуби Physiodens Posterior. Незалежно від типу опори (слизова або імплантати) потрібноправильно спланувати розподіл навантаження. Зуби Physiodens дозволяють це зробити, якщо вони поставлені згідно із закономірностями природного прикусу у фізіологічній центриці. Фізіологічна оклюзія мінімізує жувальне навантаження завдяки природній морфології жувальних поверхонь та оптимальній наявності контактних точок, які мають місце у природному прикусі.

Основні правила із підручника природи

Рівномірні та синхронні контактні точки в ділянці бічних зубів з типовим розподілом, але з індивідуальними особливостями.
У середньому 20 контактних точок на щелепу в ділянці бічних зубів, тобто 10 на квадрант, можливо мінімум 6, максимум 14.
Контактні точки на ВЧ знаходяться переважно на внутрішніх схилах палатинальних горбів, а на НЧ — на внутрішніх схилах буккальних пагорбів, контактні точки можуть перебувати на різній висоті.
На НЧ контакти на крайових валиках трапляються дуже рідко. На ВЧ такі контакти мають місце переважно на премолярах.
На внутрішніх схилах ріжучих пагорбів контактні точки зустрічаються виключно рідко.
У передній ділянці контакти можуть бути на всіх зубах або на деяких - ці контакти виникають синхронно і рівномірно з контактами на бічних зубах. Тільки контакти у фронті є легкими, дотичні.

На рисунках 11-15 показано надійну постановку фронтальних зубів ВЧ з урахуванням тривимірних параметрів. Постановка передніх зубів збігається з восковим прикусним валиком, який був сформований лікарем у роті пацієнта.

Потім ставляться нижні фронтальні та бічні зуби на жорсткому постановочному базисі, з фіксацією мінімум на двох аналогах моделей (рис. 16-18) таким чином, що у фронті створюється інцизальнапаралельність між нижніми та верхніми фронтальними зубами (рис. 19) .

У закритому артикуляторі вертикальне перекриття зубних рядів становить 2-4 мм (рис. 20). Контакт у фронті не потрібно створювати, щоб при фіксації в ротовій порожнині дати можливість лікарю зробити остаточне пришліфування без пришліфування фронтальних зубів.

Постановка бічних зубів

При постановці бічних зубів необхідно дотримуватись напрямку осей зубів відповідно до дії м'язів-елеваторів (рис. 21), а оклюзійна площина повинна бути паралельна площині Кампера. Висота оклюзійної площини задається інцизальним краєм нижніх різців і дистобуккальними пагорбами других молярів, які розташовуються на висоті Trigonum retromolare (рис. 22).

Не лише розташування бічних зубів визначає оптимальну жувальну функцію. Розподіл контактних точок, як це має місце у природному прикусі, виключно важливий у сенсі зведення до мінімуму жувальних навантажень. Штучні бічні зуби Physiodens від фірми «ВІТА», які були створені д-ром Ендом відповідно до концепції Природи, дозволяють досягти цієї мети (рис. 23, 24).

Завершення роботи

Протез верхньої щелепи пресується в кюветі шарами пластмаси, пофарбованими по-різному, завдяки чому ясна відтворюється найбільш природно (рис. 25-27). Нижня щелепа після виготовлення індивідуальної балки (рис. 28-31) та бюгельного лиття (рис. 32-34) завершується в техніці силіконової маски. Щоб протез виглядав максимально «непомітним», ясна формується за допомогою пофарбованих шарів пластмас.

На малюнках 35 і 36 показаний готовий протез НЧ з вбудованим бюгельним литтям із замками, що замінюються. Які супраконструкції використовувати, вирішує лікар в індивідуальному порядку зпацієнтом. Враховуються такі фактори, як вік пацієнта, здатність дотримуватись гігієни в області імплантатів і всього протезу; моторика пацієнта та його фінансові можливості.

Стоматологічна промисловість вже давно може забезпечити виготовлення зубного протеза найвищої якості. Зубний технік повинен вміти реалізувати ці здібності у життя. На знімках 37-42 показані приклади успішного протезування на імплантатах.

Протезування на імплантатах - перспективний та зручний метод як у знімному, так і в незнімному протезуванні. Зубні техніки повинні орієнтуватися цей шлях: це чудова перевірка нашого професіоналізму.