Протиаритмічні препарати при миготливій аритмії.

Антиаритмічна терапія

Антиаритмічна терапія змінює властивості субстрату аритмії та перешкоджає її виникненню. Більшість антиаритмічних препаратів (ААП) призначені для лікування тахіаритмій.

Прийом більшості антиаритмічних препаратів (єдиним винятком у даному випадку є бета-блокатори) не сприяє збільшенню виживання та основною метою їх застосування є контроль симптомів. Проте слід зазначити, що ефективність ААП для симптоматичного лікування значно відрізняється від 100% (зазвичай 50-80%).

Вищевикладене не означає, що антиаритмічні препарати не слід використовувати взагалі, оскільки ААП можуть значно покращити якість життя у певних пацієнтів за умови дотримання необхідних умов безпеки.

Основні положення щодо антиаритмічної терапії:

Антиаритмічні препарати (крім бета-блокаторів) не збільшують тривалість життя.
У деяких випадках антиаритмічні препарати можуть збільшувати смертність хворих.
Ефективність антиаритмічних препаратів щодо контролю симптомів рідко сягає 100% (зазвичай 50-80%).

Основні цілі антиаритмічної терапії:

Відновлення синусового ритму

А. В умовах стаціонару. Зазвичай пацієнтів з тахіаритміями госпіталізують до відділення реанімації та інтенсивної терапії для відновлення синусового ритму за допомогою внутрішньовенного введення або перорального прийому антиаритмічних препаратів. При неефективності антиаритмічної терапії може бути виконана електрокардіоверсія (Електрична кардіоверсія).

Б. В амбулаторнихумовах. У деяких пацієнтів можливе відновлення синусового ритму при самостійному прийомі антиаритмічних препаратів (стратегія «пігулка в кишені»). Слід зазначити, що ця стратегія переважно застосовується до пацієнтів без супутніх серцево-судинних захворювань після пробного призначення препарату за умов стаціонару.

2. Підтримка синусового ритму

При вирішенні питання щодо тривалого прийому антиаритмічних препаратів з метою підтримки синусового ритму слід враховувати такі фактори:

Кількість чи тривалість епізодів аритмії. У деяких пацієнтів з малосимптомними, рідкісними або короткими нападами аритмії допустиме лише спостереження або епізодичний прийом антиаритмічних препаратів (таблетка в кишені).
Оборотність аритмії. У деяких пацієнтів, особливо з вперше виявленими епізодами аритмії, першочерговим завданням є корекція факторів ризику.

Неефективні препарати. На жаль, в Україні існує практика використання препаратів, які не мають доведеної ефективності у пацієнтів із порушеннями серцевого ритму:

Препарати, які не мають доведеної ефективності

Протиаритмічні препарати

Протиаритмічні препарати - це лікарські препарати, що застосовуються при порушеннях ритму (аритміях) серцевих скорочень: естрасисталії, пароксизмальної тахікардії, миготливої аритмії, блокадах провідної системи серця та ін.

Екстрасистолія - поява екстрасистол, тобто позачергових з прикращень міокарда передсердь або шлуночків; екстрасистоли можуть бути одиночними, парними, груповими.

Пароксизмальна тахікардія – напади дуже частих (160 – 220 за хвилину) скорочень серця. За своїм походженнямпароксизмальна тахікардія може бути суправентрикулярною (наджелудочковою) та вентрикулярною (шлуночковою).

Миготлива аритмія - безладні, некоординовані скорочення окремих пучків м'язових волокон міокарда з частотою близько 600 за хвилину. Відділ серця, в якому виникає миготлива аритмія, практично не функціонує; мерехтіння шлуночків рівнозначне зупинці серця. При миготливій аритмії передсердь шлуночки можуть скорочуватися ритмічно, забезпечуючи задовільний кровообіг (брадисистолічна форма миготливої аритмії), або часто неритмічно з порушенням кровообігу (тахісистолічна форма миготливої аритмії).

Розрізняють постійну та пароксизмальну (приступоподібну) форми миготливої аритмії.

Блокади провідної системи серця - часткове або повне порушення синоатріальної або атріовентрикулярної провідності, тобто проведення імпульсів від синусового вузла до передсердь або від передсердь до шлуночків. При повному атріовентрикулярному блоці шлуночки серця починають скорочуватися у власному, дуже повільному ритмі (близько 30 за хвилину), недостатньому для нормального кровообігу.

Різні протиаритмічні засоби ефективні при різних формах серцевих аритмій. Так, мембраностабілізуючі засоби типу хінідину, β-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, аміодарон ефективні при екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії та протипоказані при блокадах провідної системи серця.

Серцеві глікозиди застосовують при миготливій аритмії передсердь, суправентрикулярної пароксизмальної тахікардії; ці засоби протипоказані при екстрасистолії та блокадах провідної системи серця. Засоби, що стимулюють β-адренорецептори, а також м-холіноблокатори, ефективні присиноатріальному та атріовентрикулярному блоках.

Мембраностабілізуючі засоби

Мембраностабілізуючі засоби (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, аймалін, етмозин, лідокаїн, дифенін) порушують транспорт через мембрану волокон серця іонів Na+, К+, Са2+, С1 і ін. і у зв'язку з цим значно змінюють властивості волокон серця.

β-Адреноблокатори

β-Адреноблокатори (анаприлін та ін.), усуваючи стимулюючий вплив на серце з боку симпатичної нервової системи, знижують автоматизм серця, ускладнюють атріовентрикулярну провідність. Ці препарати використовують при шлуночкових та передсердних екстрасистоліях, пароксизмальній тахікардії.

Блокатори кальцієвих каналів

Препарати калію

Препарати калію. Іони калію мають пригнічуючий вплив на автоматизм, провідність і скоротливість волокон серця. Препарати калію застосовують при екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, особливо в тих випадках, коли аритмії пов'язані з дефіцитом калію, наприклад, при передозуванні серцевих глікозидів.

М-холіноблокуючі та адреноміметичні засоби

+ Засоби лікування

Миготлива аритмія

При неефективності лікування тріпотіння передсердь глікозидами, новокаїнамідом, аймаліном, бета-адреноблокаторами та іншими антиаритмічними засобами проводиться електроімпульсне лікування. Цей метод особливо показаний при розвитку тріпотіння передсердь у 17 хворих у гострий період інфаркту міокарда. При неможливості з тих чи інших причин проведення електроімпульсного лікування необхідно перевести тріпотіння передсердь у мерехтіння. Це здійснюється за допомогою високих доз серцевих глікозидів. Після цього проводитьсялікуванняхінідином (див. також «Антиаритмічні засоби»).

Найбільш загальноприйнята методика підготовки хворого до проведення електроімпульсного лікування (планової дефібриляції) при постійній формі миготливої аритмії наступна.

У підготовчий період призначаються серцеві глікозиди і при необхідності сечогінні засоби, що скасовуються за 2-4 дні до дефібриляції, непрямі антикоагулянти протягом 2-3 тижнів під контролем протромбінового індексу (зниження до 50-60%); хінідин або новокаїнамід, анаприлін (за 1-2 дні або одноразово безпосередньо перед дефібриляцією); поляризуюча суміш або панангії, тромкардин, кокарбоксилаза, вітаміни групи В до і відразу після електроімпульсної терапії. Як підтримуючу (протиорецидивну) профілактичну терапію після відновлення синусового ритму призначають хінідин протягом року, краще (якщо немає брадикардії) у поєднанні з бета-адреноблокаторами. У разі непереносимості хінідину можна замінити новокаїнамідом. У ряді випадків синусовий ритм зберігається при призначенні одних бета-адреноблокаторів або краще при їх поєднанні із серцевими глікозидами. Виправдано також застосування солей калію, аймаліна, верапамілу, проте ефективність їх використання для профілактики рецидивів миготливої аритмії, як і хінгаміну, сумнівається.

Прогноз при пароксизмальної миготливої аритмії залежить від частоти та тривалості нападів, при стійкій формі-від вираженості органічних змін у серці та від функціональної здатності міокарда. Тремтіння передсердь прогностично сприятливіше, ніж мерехтіння, тобто це більш легка форма аритмії.

Поява миготливої аритмії при стенозі лівого венозного отвору, при вираженому атеросклеротичному, а тим більше постінфарктному кардіосклерозі прогностично несприятливо. Принетривалих нападах миготливої аритмії, що виникають на тлі помірних органічних змін у серці, прогноз більш сприятливий. Однак необхідно підкреслити, що пароксизми миготливої аритмії зрештою переходять у постійну аритмію. Ступінь серйозності миготливої аритмії визначається величиною дефіциту пульсу. Тому при брадисистолічній формі, у разі якої майже немає дефіциту пульсу, прогноз найбільш сприятливий. Приєднання постійної миготливої аритмії до органічних змін у серці погіршує серцеву недостатність, що є в тій чи іншій мірі. Стійке тріпотіння передсердь може свідчити про можливий перехід у мерехтіння.

Профілактика миготливої аритмії — це активне, адекватне та комплекснелікуваннязахворювань, що призводять до її виникнення, насамперед ішемічної хвороби, ревматичних уражень серцево-судинної системи, тиреотоксикозу, міокардитів інфекційно-алергічного та іншого походження. Слід мати на увазі, що миготлива аритмія може зникнути у разі вчасно зробленої операції з приводу мітрального стенозу або комбінованого мітрального пороку, поліпшення коронарного кровообігу прилікуванніантиангінальними засобами коронарної недостатності, комплексної гормонально-медикаментозної терапії т.д.

Після відновлення ритму медикаментозними засобами або за допомогою електроімпульсного розряду (дефібриляція) хворий повинен тривалий час (до року і більше) приймати з метою профілактики рецидивів миготливої аритмії протиаритмічні препарати. Найбільш ефективний у цьому відношенні, як зазначалося, хінідин, потім — бета-адреноблокаторы, комбінації хінідину з бета-адреноблокаторами. На короткийчас можна призначати новокаїнамід внутрішньо. Профілактична ефективність інших препаратів (солі калію, Верапаміл, аймалін, хінгамін) піддається сумніву та потребує проведення спеціальних досліджень. Не викликає, однак, сумнівів, що при гіпокалієміні потрібно призначитипрепаратикалію, присерцевоїнедостатності — серцеві глікозиди і т.д.

Після переведення тахісистолічної форми миготливої аритмії до брадисистолічної необхідно утримати миготливу аритмію на близькій до нормальної частоти серцевих скорочень. У цих випадках можуть бути корисні, насамперед, серцеві глікозиди з солями калію, бета-адреноблокатори самостійно та в поєднанні з серцевими глікозидами, у невеликих дозах хінідин та препарати хінідиноподібної (мембранодепресантної) дії.

Особлива увага і активне лікування необхідно при появі можливих провісників миготливої аритмії — передсердних екстрасистол, особливо групових і політопних, нападів надшлуночкової (передсердної) форми пароксизмальної тахікардії при захворюваннях, які часто ускладнюються миготливою аритмією. та ін.

Профілактика тріпотіння передсердь нічим суттєво не відрізняється від такої при миготливій аритмії.