Псигози в передстаркому та старечому віці
До цієї групи належать психічні захворювання, що розвиваються передстарчому (45-60 років) і старечому (після 65 років) віці, властиві лише цього періоду життя. Відповідно до сучасної класифікації, цей період позначається також як вік зворотного розвитку чи другої половини життя.
Загальноприйнятим є розподіл психічних захворювань, властивих лише цього періоду життя, на передстарші та старечі психози.
Така класифікація визначається як віковими ознаками, а й особливостями клінічної картини захворювання.
Передстаркові психози. У рамках передстаркових (пресенільних) психозів виділяють пресенільну, або інволюційну, меланхолію, інволюційний параноїд та інволюційне недоумство.
Інволюційна меланхолія є найпоширенішим клінічним варіантом серед інволюційних психозів, що розвивається переважно у жінок віком 45-60 років на тлі клімаксу.
Розвитку психозу передує цілий комплекс шкідливостей – гормональна перебудова періоду клімаксу, загострення чи поява соматичних захворювань, психогенні фактори. При цьому як психогенно травматизуючі обставини виступає і сам вік з комплексом психотравматизуючих переживань, пов'язаних з старістю, що насувається. Саме в цьому періоді настають зміни та ламання звичного життєвого укладу - вихід на пенсію, втрата колишніх позицій, самотність у зв'язку зі смертю чоловіка, необхідність адаптації до нових умов життя. Поруч із мають значення і додаткові психогенно травматизирующие обставини, часто незначні, але патологічно сприймаються хворими у період життя. Тому їх називають малими психогеніями чи умовно патологічними.
Розвитку захворювання, якправило, безпосередньо передують подібні малі психогенії - сімейні конфлікти, переїзд на іншу квартиру, сім'ю дітей тощо.
Початковий період характеризується підвищеною стомлюваністю, пригніченим настроєм, тривогою з кожного незначного життєвого приводу, очікуванням усіляких неприємностей. У хворих постійно вагається настрій з переважанням зниженого, з наростаючою тривогою. Занепокоєння, боязке очікування неминучого нещастя супроводжуються скаргами на невизначені страхи, хвилювання, побоювання щодо свого здоров'я. Більшість хворих відзначаються окремі істеричні прояви.
З розвитком хвороби посилення тривожно-тужливого афекту супроводжується збудженням. На висоті психозу тривожне збудження сягає часто великої сили, приймаючи характер меланхолійного буйства із суїцидальними тенденціями та спробами.
На тлі глибокої туги та тривоги розвиваються маячні ідеї винності, самозвинувачення та самознищення, шкоди, руйнування, загибелі. Хворі переконані у своїй глобальній вині перед людством. Очікують виняткового за своєю тяжкістю і болісністю покарання, вважаючи разом з тим, що вони на це заслуговують. Вони постійно звинувачують себе за помилки, нібито вчинені ними в минулому, при цьому нагадують різні незначні епізоди, за які мають бути суворо покарані. У багатьох випадках у хворих відзначаються різноманітні іпохондричні розлади від скарг на своє здоров'я до іпохондричного марення. Вони впевнені, що хворі на сифіліс, інші важкі захворювання, вважають себе заразними, небезпечними для оточуючих. У деяких випадках ці скарги набувають характеру іпохондричного марення заперечення та величезності (у них немає шлунка, кишечника, висох мозок, атрофуються і не працюють всі внутрішніоргани).
Іноді у клінічній картині переважає рухова загальмованість, проте найчастіше відзначається рухове збудження – ажитована депресія.
Перебіг інволюційної меланхолії зазвичай набуває тривалого несприятливого характеру, затягуючись на кілька років.
Після виходу з психозу зазвичай визначаються своєрідні зміни особистості, що виражаються у нестійкості настрою, стомлюваності, легкому виникненні тривожності. Хворі залишаються зосередженими на функціонуванні внутрішніх органів, настороженими у взаєминах із людьми. Іноді спостерігається виникнення повторних нападів.
Хворі переконані, що їх обкрадають, псують речі, «витягують нитки з матеріалу», сусіди по квартирі та родичі «будують підступи», «хочуть зжити», отримати належну їм площу, співробітники по роботі прагнуть скомпрометувати, зайняти їхнє місце, щоб «отримувати подвійну зарплату», подружжя «змінює», «планує заволодіти майном», «житлоплощею», суперниці «вдаються до різних хитрощів», «хочуть вапна». Маячня відрізняється одноманітністю, маломасштабністю, «малим розмахом», застряганням хворих на тих самих ідеях і фактах, бідністю аргументації, спрямованістю проти вузького кола осіб з найближчого оточення і визначає поведінку хворих. Вони різними способами намагаються встановити, які продукти і в якій кількості вони викрадають, для цього роблять спеціальні позначки на посуді та місцях зберігання їжі. Біля дверей своєї квартири або кімнати вони спеціальним чином мають різні предмети, прикріплюють до замку нитки і т.п. з метою встановити, що за їх відсутності хтось проникає до їхнього будинку. Переглядають свої речі, знаходячи при цьому «дрібне псування», стежать за подружжям та сусідами.
Захворювання характеризується багаторічнимодноманітним перебігом. У цьому клінічна картина залишається незмінною. У хворих зберігаються рівний настрій, активність. Незважаючи на наявність марення, поведінка залишається зовні впорядкованою. У багатьох випадках відзначається схильність до дисимуляції наявних у них маячних переживань. Їхнє марення тлумачення реальних подій, ідеї шкоди нерідко залишаються невідомими родичам, подружжю, сусідам, які постійно спілкуються з ними. У таких хворих зберігаються адаптаційні можливості. Будучи хворими, вони добре пристосовуються до життя.
Течія хвороби - багаторічна при достатній безпеці інтелектуально-мнестичних функцій і відносно хорошому фізичному стані. У процесі лікування відзначається лише деяке збліднення окремих маячних ідей поряд зі стійкістю та збереженням тенденції до марення інтерпретації конкретних фактів у плані марення матеріальних збитків.
Найбільше практичне значення мають хвороби Альцгеймера та Піка.
У типових випадках прогресуюче недоумство характеризується порушеннями пам'яті, що рано починаються, орієнтування в просторі при збереженні свідомості своєї психічної неспроможності.
Відмінною особливістю недоумства, що розвивається, є наростаючі порушення мови (аж до повного її розпаду), листи, а також прогресуюча втрата звичних навичок.
Нерідко спостерігаються розгорнуті епілептичні напади.
Прогноз у всіх випадках несприятливий. Перебіг захворювання має незворотний прогресуючий характер. Хворі гинуть у різні терміни від початку захворювання.
Хвороба Піка починається частіше у віці 53-55 років з однаковою частотою у чоловіків та жінок. Захворювання розвивається поступово зі змін особистості у формі наростаючої млявості, апатії,байдужості.
У хворих настає емоційне притуплення, зниження психічної активності, загальне збіднення. Іноді виявляється розгальмованість нижчих потягів, піднесений настрій. Одночасно настає ослаблення вищих форм інтелектуальної діяльності. Неухильно знижується рівень суджень, продуктивність мислення, критика. При цьому пам'ять та орієнтування, а також формальні знання та навички залишаються відносно збереженими.
При подальшому розвитку недоумства відзначається ослаблення пам'яті, розпад мови з наступним повним її зникненням.
Прогноз несприятливий. У кінцевій стадії настає виражене фізичне виснаження – кахексія, що приєднуються явища маразму. Смерть настає зазвичай у результаті приєднання інфекції.
У рамках старечих психозів виділяють старече недоумство і власне старечі психози.
Старе недоумство починається поступово з психічних змін, властивих старінню.
У хворих слабшають і зникають колишні прихильності до рідних та близьких, виявляється огрубіння особистості. Зазначається звуження кола інтересів. Основного значення набувають задоволення життєвих потреб, турбота про фізичне благополуччя. При цьому в одних переважають постійне невдоволення, сварливість, прискіпливість, в інших – благодушність, піднесений настрій, безтурботність.
Поступово зміни особистості поступаються місцем грубим інтелектуальним розладам.
Виявляється прогресуюча амнезія від пізніше набутого і менш міцно закріпленого до раніше набутого та міцно засвоєного. Порушення пам'яті стосуються насамперед поточних подій, а також абстрактних понять. Забуваючи сьогодення та недавнє минуле, хворі пам'ятають давно минулі події. Надалі амнезія поширюється набільш ранні періоди життя. Прогалини пам'яті хворі заповнюють вигадками – конфабуляціями. При цьому відзначається дисоціація між глибоким недоумством та збереженням деяких зовнішніх звичних форм поведінки, наприклад, манери триматися, а також навичок. Згодом хворі стають дедалі пасивнішими, інертними, малорухливими. Однак у деяких випадках відзначається безглузда метушливість, що приймає так звану форму «зборів у дорогу», хворі кудись прагнуть, пов'язують у вузлик свої речі, на щось чекають.
У ряді випадків виявляється розгальмованість нижчих потягів - підвищений апетит, сексуальна збудливість, зазвичай, відзначається порушення ритму сну. Хворі сплять від 2-4 до 20 години. У початковій стадії настає кахексія. Психотічні форми старечого недоумства зазвичай виникають на початку захворювання, частіше за інших зустрічається марення шкоди, зубожіння в поєднанні з маревними ідеями отруєння та переслідування. Маячні ідеї пов'язані з конкретною ситуацією, будуються на болючій інтерпретації реальних обставин і поширюються в основному на осіб найближчого оточення.
Іноді маячні ідеї поєднуються з галюцинаціями, частіше за зоровими, які за своїм змістом безпосередньо пов'язані з маревними ідеями. Тривалість подібного стану коливається від 1 до 4 років, іноді і більше. При наростанні недоумства марення розпадається. Можливе хвилеподібне протягом маячних психозів.
Судово-психіатрична оцінка. Хворі на пресенільні психози можуть бути небезпечні для себе і для оточуючих. За інволюційної меланхолії хворі на висоті депресії іноді роблять так звані розширені самогубства. Переконані в неминучій загибелі та муках, які чекають на них та членів сім'ї, особливо дітей та онуків, хворі, перш ніж покінчити життясамогубством, вбивають їх за альтруїстичними мотивами, щоб позбавити майбутніх мук.
Маячні ідеї переслідування та ревнощів при інволюційних параноїдах визначають агресивну поведінку таких хворих, спрямовану на уявних переслідувачів та «грабіжників», а також суперників.
У судово-психіатричній практиці зустрічаються спостереження, особливо серед жінок, у яких інволюційна меланхолія виявляється вже після скоєння правопорушення, коли ці хворі вперше потрапляють до зору лікарів-психіатрів.
Основне завдання експертизи у випадках є встановлення часу початку захворювання - до чи після скоєння небезпечного діяння.
Для вирішення експертних питань необхідний клінічний аналіз стану хворих у період їх перебування на експертизі в порівнянні з об'єктивними даними, що характеризують їхню поведінку до вчинення небезпечного діяння. В одних випадках це дозволяє встановити початок захворювання до скоєння кримінальних дій. Хворі визнаються нездатними усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними з усіма наслідками, що випливають з цього.
В інших спостереженнях інволюційна меланхолія розвивається вже після скоєння кримінальних дій в умовах психогенно травмуючої ситуації – у період слідства, до або після винесення вироку чи під час відбування покарання. У цих випадках хворі звільняються від відбування покарання у зв'язку із хворобою (ст. 81 КК РФ); до них застосовуються різні види примусових заходів медичного характеру.
Судово-психіатрична експертиза щодо хворих зі старечим недоумством та старечими психозами призначається порівняно рідко.
Деякі хворі на початкових етапах старечого недоумства можутьбути притягнуті до кримінальної відповідальності за сексуальної розгальмування, що визначає неправильну поведінку таких хворих (розпусні дії щодо малолітніх тощо).
Маячні ідеї ревнощів і переслідування визначають патологічну мотивацію агресивних дій, спрямованих на уявних суперників і ворогів чи подружжя.
У подібних випадках так само, як і при передстаркових психозах, хворі визнаються нездатними усвідомлювати фактичний характер та суспільну небезпеку своїх дій. Їм призначаються примусові заходи медичного характеру.
При розгляді цивільних справ судово-психіатрична експертиза хворим із передстарськими та старечими психозами призначається зазвичай у зв'язку з оформленням заповітів, дарчих, укладанням угод, позовами про розірвання шлюбу тощо. Ці питання викладено у розділі, присвяченій експертизі у цивільному процесі.