Псоріаз фотодинамічна терапія хворих - Практична медицина - Практична медицина
Статті. Робота з контентом
Огляд минулих заходів
Псоріаз: фотодинамічна терапія хворих
Етіологія та патогенез псоріазу до кінця не з'ясовані. Передбачається генетична детермінанта аутоімунних реакцій, що виявляються підвищенням рівня ФНП-α, що призводить до міграції Тх1 через базальну мембрану в епідерміс, чого не спостерігається при патоморфологічному дослідженні біоптату шкіри у здорових людей. Виявлено посилення продукування кератиноцитами Іл-8, що опосередковано може замикати порочне коло, потенціюючи синтез ФНП-α. Генетичне детермінування реалізується за допомогою провокуючого фактора, яким можуть бути вірусна, бактеріальна або мікотична інфекція, інсоляція, переохолодження, алкоголізм, стресові ситуації, період вагітності та лактації, періоди гормональної перебудови організму.
Патологічні зміни при псоріазі виявляються в епідермісі, дермі та деяких органах (печінка, нирки, селезінка, серце), ураження внутрішніх органів супроводжуються проявами аутоімунних васкулітів.
До патологічних змін в епідермісі відносять появи на шкірних покривах папул і бляшок синюшно-червоного кольору із сріблястими, що не виходять за межі елемента, лусочками. Дані прояви є результатом порушення механізмів проліферації, диференціації, кератинізації та апоптозу кератиноцитів.
До дермальних порушень при псоріазі відносять прояви аутоімунного васкуліту в судинах дерми, інфільтрацію та набряк.
При проведенні лабораторних досліджень у крові пацієнтів з псоріазом виявлено підвищення маркерів запалення (ШОЕ, α- та γ-глобулінів, лейкоцитоз тощо), при дослідженні рівня цитокінів у більшості публікацій відзначається підвищення рівня ФНП-α, Іл-1,8 та деякихінших параметрів. При гістологічному дослідженні біоптату шкіри спостерігається зростання рівня білка проліферації Кi67 і зниження рівня маркера апоптозу білка р53. Було виявлено низку антитіл, підвищення титру яких відзначається при загостренні псоріатичного процесу, що доводить аутоімунний характер захворювання.
Незважаючи на більш ніж 1000 відомих сьогодні у світі методів лікування псоріазу, навіть на сучасному рівні розвитку науки жоден із них не дозволяє позбавити пацієнта від псоріазу назавжди.
У лікуванні псоріазу використовується системна антигістамінна, гіпосенсибілізуюча, дезінтоксикаційна, імуносупресивна, цитостатична терапія, фізіотерапевтичні методи лікування та місцева (топічна) терапія. Однак, незважаючи на подібну різноманітність методів, всі ці методи лікування псоріазу є недосконалими. При застосуванні імуносупресивної (гормональні препарати, моноклональні антитіла) або цитостатичної (цитостатики, ретиноїди) терапії можливий розвиток великої кількості побічних ефектів, наприклад, таких як еритропенія, лейкопенія, тромбоцитопенія, пригнічення кровотворної функції кісткового мозку, токсичне ураження діабет, сухість та атрофія шкіри, гірсутизм, поява стрій, синдром Кушинга, атрофія кори надниркових залоз, пригнічення функції щитовидної залози, потенціювання онкологічних захворювань, затримка росту у дітей, випадання волосся та ламкість нігтів, метаболічний синдром, зменшення тривалості періоду ремісії на рік, наростання тяжкості та поширеності патологічного процесу після лікування при наступних загостреннях.
У лікуванні псоріазу використовують також ПУВА-терапію та ре-ПУВА-терапію, фототерапію, селективну фототерапію надовжині хвилі 311 нм, лазеротерапію (аплікаційно та ВЛОК), терапію з використанням ексімерного лазера (308 нм), магнітотерапію, курортотерапію, бальнеологічні методи лікування та ін. При лікуванні методами ПУВА-терапії та ре-ПУВА-терапії можуть виникнути наступні токсичне ураження клітин печінки та нирок, пригнічення кровотворної функції кісткового мозку, функції кори надниркових залоз та щитовидної залози, фототоксичні реакції та фототоксичне ураження тканин ока, атрофія та сухість шкіри, опіки, потенціювання онкологічних процесів, скорочення тривалості періоду ремісії при багато ремісії захворювання та поширеності шкірного процесу при наступних загостреннях. Застосування магніто- та лазеротерапії не доведено та спірно. При використанні ексимерного лазера можливі сильні опіки та атрофія шкіри, малігнізація опромінених вогнищ.
Місцева терапія полягає у призначенні стероїдних кремів та мазей, що відлущують, регенерують та зволожуючих засобів. Тривале застосування стероїдних мазей та кремів може призводити до атрофії шкіри. Монотерапія псоріазу лише місцевими засобами є малоефективною і зазвичай не призводить до клінічної ремісії захворювання.
На окрему увагу заслуговують засоби, що містять метаболіти вітаміну Д (кальципотріол), наприклад, мазь «Дайвобет». Використання мазі Дайвобет може призвести до клінічної ремісії захворювання при монотерапії, але через 6-8 тижнів і тільки у пацієнтів з індексом PASI до 10 (легкий ступінь тяжкості).
Все сказане вище змушує лікарів і вчених всього світу розробляти нові, більш ефективні і менш токсичні методи лікування.
Одним із таких методів лікування може стати фотодинамічна терапія. В останні роки у всьому світі зростаєінтерес до цього напряму. ФДТ використовують у лікуванні онкологічних захворювань, гнійних ран, дерматологічних та інфекційних захворювань.
Фотодинамічна терапія - метод лікування, заснований на системному або місцевому застосуванні фотосенсибілізаторів у комплексі зі світловим або лазерним випромінюванням різної довжини хвилі, що базується на досягненнях квантової фізики, фотохімії та фотобіології, що включає три компоненти, фотосенсибілізатор і світлове або лазерне випромінювання - це екзогенні фактори кисень - це ендогенний фактор.
При взаємодії фотосенсибілізатора та кванта світла відбувається утворення активних форм кисню, через каскад проміжних реакцій, головним чином відбувається виділення синглетного кисню. [7, 8, 9]. Синглетний кисень, взаємодіючи з ліпопротеїдами мембрани клітини або внутрішньоклітинними структурами, запускає механізми перекисного окислення ліпідів, що призводять до порушення цілісності мембрани клітини, руйнування внутрішньоклітинних структур, мітохондрій, пошкодження ядерної мембрани та фрагментації ДНК, що призводить до некрозу клітини. У низці досліджень відзначається запуск механізмів апоптозу в частині клітин, даний механізм не з'ясований [8].
Основними групами фотосенсибілізаторів, що використовуються у ФДТ, є хлорини, порфірини та фталоціаніни. За кордоном найчастіше використовують препарати порфіринового та хлоринового ряду [4]. В Україні найбільш клінічно значущі результати ФДТ було досягнуто при використанні вітчизняного ФС другого покоління фталоціанінового ряду — «Фотосенсу», аналогів якому немає.
Існує ряд вітчизняних та зарубіжних публікацій про результати дослідження ФДТ псоріазу [1]. Вони не дають однозначної відповіді на питання про ефективність та доцільність ФДТ, але у всіх роботахзазначається, що певний позитивний ефект є [4, 5]. Дані результати лягли в основу проведеного на кафедрі дерматовенерології та клінічної мікології ГОУ ДПО РМАПО Росздраву дослідження з вивчення можливості застосування ФДТ із препаратом «Фотосенс» для лікування пацієнтом із псоріазом.
Метою дослідження було вивчення можливості застосування фотодинамічної терапії псоріазу з препаратом "Фотосенс" для лікування пацієнтів з псоріазом.
Завданнями дослідження є оцінка ефективності лікування, розробка алгоритму проведення процедури ФДТ, розрахунок необхідної дози ФС та світлового випромінювання, виявлення побічних ефектів терапії та розробка заходів їх запобігання та корекції, оцінка віддалених результатів лікування, порівняння ФДТ псоріазу з препаратом «Фотосенс» з терапією псорі іншими методами лікування.
Для оцінки ефективності терапії використовували динаміку рівня індексу PASI, дані ФД, дані зміни рівня мікроциркуляції, зволоженості шкірного покриву, трансепідермальної втрати вологи (ТЕПВ), еритеми, пігментації.
До та після лікування всім пацієнтам проводився клінічний та біохімічний аналіз крові та сечі, ЕКГ, рентгенологічне та УЗД дослідження, консультації суміжних фахівців із показань.
У частини пацієнтів проводився забір крові для визначення ФНП-α, Іл1,2,6,8, малонового діальдегіду та супероксиддисмутази. Деяким пацієнтам проводилося патоморфологічне дослідження біоптату шкіри визначення білка проліферації Кi67.
До групи дослідження було включено 85 пацієнтів з псоріазом у віці 18-60 років, давністю захворювання від 1 місяця до 30 років, 57 (67%) чоловіків та 28 (33%) жінок.
За рівнем індексу PASI виділяють три ступені тяжкості захворювання. Рівеньіндексу PASI до 10 балів - легкий ступінь тяжкості, від 10 до 30 - середній ступінь тяжкості, більше 30 - тяжкий перебіг захворювання.
У групі дослідження кількість пацієнтів з індексом PASI до 10 становила 45 (53%) осіб, з індексом PASI від 10 до 30 – 38 (45%) осіб, а з індексом PASI понад 30 балів – 2 (2%) особи.
До групи порівняння включено 100 пацієнтів із псоріазом, які отримували локальну ПУВА-терапію.
При досягненні стаціонарної стадії пацієнтам проводилася ФДТ із препаратом «Фотосенс». Процедури проводилися в режимі 5 процедур з наступною 2-денною перервою. Курс процедур включав 5-60 процедур, у середньому – 10-40.
До проведення процедури ФДТ на уражені ділянки шкірного покриву не наносяться антиоксидантні чи фотозахисні засоби. Мазь наноситься на чисту, суху, очищену від лусочок шкіру. Товщина шару мазі, що наноситься, від 1 до 3 мм. Після нанесення мазі на шкіру накладається марлева і світлозахисна пов'язка, що представляє собою темну тканинну пов'язку. Час аплікації мазі становить 15-60 хвилин. Нанесення мазі проводиться у рукавичках стерильною ватною паличкою. Після закінчення часу аплікації пов'язки знімаються, поверхня бляшки, що містить мазь, що не ввібралася, промокається стерильною марлевою серветкою. Здорова шкіра навколо бляшок покривається темним щільним папером. Пацієнт та лікар надягають захисні окуляри, що покривають необхідну довжину хвилі (675 нм).
Після завершення процедури фотодинамічної терапії пацієнт протягом 10-15 хвилин залишається під наглядом лікаря. Залишки мазі змиваються із поверхні шкіри через 4-5 годин після процедури. При змиванні мазі неприпустимим є активне розтирання патологічних вогнищ, що може призвести до прогресування патологічного процесу. При попаданні на відкритіділянки шкірного покриву, що зазнали нанесення мазі та опромінення, прямих сонячних променів необхідно використовувати фотозахисні засоби. Профілактики фототоксичних реакцій у тканинах ока не потрібно. Після видалення залишків мазі пацієнти наносили спеціальні антиоксидантні засоби для запобігання гіпервираженим реакціям перекисного окислення ліпідів, які можуть поширюватися на здорові клітини епідермісу. Відповідно до механізмів фотодинамічного ефекту для цієї мети використовувалися креми, що містять фермент суперокиддісмутазу.
За наявності лущення використовували засоби, що відлущують, а при виражених явищах дегідратації патологічних вогнищ - зволожуючі засоби.
У реабілітаційному періоді після проведення курсу ФДТ пацієнти застосовували різні антиоксидантні, регенеруючі та зволожуючі засоби.
Під час аналізу результатів дослідження виділено 2 групи пацієнтів. У групу №1 включені пацієнти з псоріазом з індексом PASI до 10 (n=45), групу №2 включені пацієнти з індексом PASI від 10 до 30 і більше 30 (n=40).
Результати дослідження групи №1. Клінічна ремісія була досягнута 78% (n=35), клінічне поліпшення 14% (n=6), відсутність ефекту відзначалося у 8%(n=4).
Медіана індексу PASI зменшилася внаслідок лікування з 9,7±0,2 до 0,9±0,04. Внаслідок лікування індекс PASI знизився на 92%. Статистична достовірність р 2 , а групі порівняння - 12,5±0,5 г/ч*м 2 . Для неураженої шкіри значення ТЕПВ перебуває у інтервалі від 2 до 20 г/ч*м 2 . Відзначається збільшення рівня ТЕПВ групи дослідження, що відповідає активному лущення на поверхні бляшки і порушення цілісності шкірного бар'єру. Після проведення першої процедури ФДТ середня величина ТЕПВ у досліджуваній групі склала - 75±4,7 г/год*кв.м., ачерез 24 години після першої процедури ФДТ - 65±3,2 г/ч*кв.м., що характеризує такі процеси, як додаткове випаровування вологи після опромінення бляшки та прогресування порушення цілісності шкірного покриву внаслідок пошкодження клітин епідермісу, зниження рівня ТЕПВ через 24 години після проведення першої процедури ФДТ пов'язане із застосуванням зволожуючих засобів. Середня величина рівня ТЕПВ після проведення курсу процедур ФДТ склала - 21±1,1 г/год*кв.м (p ‹ Історія та сучасність кафедри дерматовенерології Казанської державної медичної академії Консервативна терапія внутрішньомозкових крововиливів у гострому періоді захворювання ›