Пухлинні плеврити - Статті за спеціальністю Онкологія та гематологія на порталі
проф. РОНЦ ім. Н. Н. Блохіна РАМН, М. Б. Бичков
Патологічні процеси в плеврі та плевральній порожнині, у тому числі плеврит, носять зазвичай вторинний характер, найчастіше це ускладнення захворювань легень, травм грудної клітини, захворювань органів середостіння та черевної порожнини. При цьому нерідко симптоматика плеврального випоту є провідною у клінічній картині захворювання. Історія вчення про плеврит має багатовікову давність. У XVIII ст. деякі клініцисти намагалися виділити плеврити в самостійну нозологічну форму. Протягом десятиліть велося вивчення етіології, патогенезу плевритів та найдоцільніших методів їх лікування. Випіт у плевральній порожнині не повинен вважатися самостійною хворобою, тому що він є лише своєрідним проявом різних загальних захворювань: пухлин, пневмонії, алергічних станів, туберкульозу, сифілісу, серцевої недостатності тощо. (Табл. 1). Скупчення рідини в порожнині плеври, обумовлене серцевою недостатністю та пневмоніями, зустрічається у 2 рази частіше, ніж при злоякісних пухлинах [4].
Механізм утворення плеврального випоту при злоякісних новоутвореннях:
Прямий вплив пухлини1. Метастази в плевру (збільшення проникності капілярів плеври) 2. Метастази у плевру (обструкція лімфатичних вузлів) 3. Поразка лімфатичних вузлів середостіння (зниження лімфатичного відтоку з плеври). 4. Обтурація грудної протоки (хілоторакс). 5. Обтурація бронха (зниження внутрішньоплеврального тиску). 6. Пухлинний перикардит.Посередній вплив пухлини1. Гіпопротеїнемія. 2. Пухлинні пневмонії. 3. Емболія судин легень. 4. Стан після променевої терапії.
Плевральнийвипіт може бути транссудатом та ексудатом. Причиною утворення транссудату зазвичай є застійна серцева недостатність, в основному у хворих з лівошлуночковою недостатністю та перикардитом. При скупченні транссудата (гідроторакс) листки плеври не залучені до первинного патологічного процесу.Гідротораксспостерігається в тих випадках, коли змінюється системний або легеневий капілярний або онкотичний тиск плазми (лівошлуночкова недостатність, цироз печінки).Плеврит(скупчення ексудату в порожнині плеври) найчастіше утворюється у хворих на злоякісні новоутворення. Найбільш поширеною причиною ексудативного плевриту є метастазування в плевру та лімфатичні вузли середостіння. Плевральний випіт при пухлинах має складне походження: накопичення рідини обумовлено збільшенням проникності капілярів внаслідок їх запалення або розриву ендотелію, а також погіршенням лімфатичного дренажу через обструкцію лімфатичних шляхів пухлиною та проростання пухлини у плевру. Накопичення випоту в онкологічних хворих можуть сприяти порушення харчування та зниження вмісту білка у сироватці крові [1-4].
АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ПУХЛИНИХ ПЛЕВРИТІВ Схема >>>
Пухлинний (метастатичний) плеврит є частим ускладненням прираку легені,молочної залози, яєчників, а також прилімфомах та лейкозах. Так, при раку легені він зустрічається у 24-50% хворих, молочної залози – до 48%, при лімфомах – до 26%, а раку яєчників – до 10%. При інших злоякісних пухлинах пухлинний плеврит виявляється у 1-6% пацієнтів (рак шлунка, товстої кишки, підшлункової залози, саркоми, меланоми та ін.). Найчастішою причиною ексудативних плевритів єметастазування в плевру та лімфатичні вузли середостіння. Плеврит, як правило, свідчить про пухлинний процес, що далеко зайшов, і є наслідком пухлинних висипань по плеврі.
Таблиця 1. Частота випотів різної етіології (Р. Лайт, 1986) [1]
Бактеріальні та вірусні інфекції
Емболії легеневої артерії
Захворювання шлунково-кишкового тракту (цироз печінки, панкреатит, піддіафрагмальний абсцес та ін.)
Накопичення рідини в плевральній порожнині призводить до стискання легені, зміщення середостіння, що в свою чергу викликає посилення задишки, порушення дихальної та серцевої діяльності. Часто плеврит, будучи єдиним проявом пухлинного процесу, може бути причиною смерті хворого.
Лікування хворих з випотом у плевральну порожнину полягає насамперед уевакуації рідини, внутрішньоплевральному введенні лікарських препаратівз метою припинення накопичення рідини в плевральній порожнині та розсмоктування ексудату. Це призводить до покращення стану хворого, зменшення задишки, болю, легенево-серцевої недостатності і тим самим до подовження життя. Алгоритм діагностики та лікування пухлинних плевритів представлений на схемі. Перед вирішенням питання про введення внутрішньоплеврально тих чи інших лікарських препаратів необхідно уточнити локалізацію первинного процесу, так як при раку молочної залози, яєчників, дрібноклітинному раку легені, лімфомах проведення системної хіміотерапії може призвести до ліквідації плеврального випоту у 30.
Таблиця 2. Препарати, що використовуються для плевродезу (зведені дані)
500 тис МО + 10 млн клітин
Препарати неспецифічної склерозуючої дії
У тих випадках, коли системна хіміотерапія не показана чи вонабула неефективною,необхідне внутрішньоплевральне введення лікарських препаратів. Показанням для плевральних пункцій та внутрішньоплеврального введення ліків є наявність випоту в плевральній порожнині вище за рівень II-III ребра спереду, вираженої задишки з явищами легеневої або легенево-серцевої недостатності, при очікуваній тривалості життя більше 2 тижнів. За наявності випоту без клінічної симптоматики немає сенсу виробляти плевральні пункції та вводити ті чи інші лікарські препарати. Таким чином, можна відзначити такіпоказання для плевродезу: 1. Наявність суб'єктивних симптомів плевриту (виражена задишка, біль, кашель). 2. Наявність випоту, рефрактерного до сучасної хіміо- та гормонотерапії. 3. Наявність бронхіальної обструкції. У табл. 2 представлені препарати, які використовуються в даний час для плевродезу. Методика введення цитостатиків, їх разові та сумарні дози, а також режим лікування:
1. Ембіхін 10-30 мг 1 раз на 7-14 днів, 3-4 введення, всього 40-120 мг. 2. Тіофосфамід 30-40 мг 1 раз на 7-14 днів, 3-4 введення, всього 120-160 мг. 3. Фторурацил 500-1000 мг 1 раз на 7 днів, 3-4 введення, всього 2000-3000 мг. 4. Блеоміцин 15-30 мг 1 раз на 7 днів, 4-5 введень, всього 60-150 мг. 5. Адріаміцин 30-40 мг 1 раз на 7 днів, 3-4 введення, всього 90-120 мг. 6. Цисплатин 50-60 мг 1 раз на 7 днів, 2-3 введення, всього 100-180 мг. 7. Мітоксантрон (новантрон) по 20-25 мг, 2-3 введення. 8. Вепезид 100-150 мг 2 рази на 7 днів, 3-4 введення, всього 600 мг. 9. Тіофосфамід 30 - 40 мг + фторурацил 500 мг 1 раз на 7 днів, 3 введення.
Ефективність внутрішньоплеврального введення окремих цитостатиків при раку легені та молочної залози коливається від 60 до 80%. У табл. 3 представлені дані РОНЦ ім.Н.М. Блохіна РАМН щодо ефективності хіміотерапії пухлинних плевритів [5]. На особливу увагу заслуговують методи неспецифічної терапії з використанням різнихсклерозуючихзасобів для отримання хімічного серозиту, склеювання плевральних листків і таким чином ліквідації випоту в плевральній порожнині. До цих речовин належать тальк, хінакрин (акрихін), делагіл та тетрациклін. Ефективність введення тальку, акрихіну, делагілу досягає 55-60%, а тетрацикліну – 80-90% [6-10].Методика введення тетрацикліну.Тетрацикліну гідрохлорид найбільш ефективний у великих дозах (20 мг/кг або 1200-1600 мг -12-16 ампул по 100 мг). У хворого під місцевою анестезією виробляють пункцію плевральної порожнини із введенням тонкої силіконової трубки, за якою за допомогою вакуум-відсмоктування евакуюють рідину. Після цього трубку затискають і під рентгенівським контролем переконуються, що легеня розправилося. У разі, якщо легеня не розправилося або є зміщення середостіння у бік плеврального випоту, не слід вводити тетрациклін через можливість утворення Тпанцирної легені. Оскільки введення тетрацикліну може супроводжуватися больовими відчуттями, його попередньо розводять в 50 мл 0,5% розчину новокаїну і потім вводять в дренажну трубку. Останню притискають на 2 години, а хворого просять кілька разів змінювати положення тіла. Через 2 години затискач знімають, а дренажну трубку підключають до вакуум-відсмоктування з постійним тиском (від 15 до 20 см вод. ст.). Аспірацію продовжують не менше 24 год, поки обсяг рідини, що виводиться, не буде менше 150-200 мл на добу. Після цього дренажну трубку видаляють.
Таблиця 3. Ефективність хіміотерапії пухлинних плевритів (дані РОНЦ) >>>
Процедура вважається успішною, якщо у хворого внаслідок введеннятетрацикліну розвинувсягострий плеврит, а за допомогою дренування було забезпечено зближення вісцеральної та парієнтальної плеври і цим досягнутооблітерація плевральної порожнини. Невдачі цієї методики пов'язані переважно з недостатньо повним дренуванням плевральної порожнини. Дана методика дренування плевральної порожнини може бути використана для введення цитостатиків. Метааналіз, проведений С. Belani та співавт. [11] щодо ефективності окремих препаратів у різних дослідженнях, показав, що найбільш ефективними препаратами є тетрациклін, тальк та блеоміцин.
Випіт у плевральній порожнині є досить частим ускладненням раку легені, молочної залози та інших злоякісних процесів, його прояв часто ускладнює проблеми лікування онкологічних хворих. Багато пацієнтів з наявністю пухлинного плевриту живуть, сподіваючись на лікування, місяці і навіть роки. Тому ефективна паліативна терапія пухлинних плевритів є важливим аспектом лікування хворих із поширеним злоякісним процесом для покращення якості їхнього життя. Для внутрішньоплеврального введення можуть бути використані як окремі цитостатики (блеоміцин, цисплатин та ін), так і препарати неспецифічної склерозуючої дії (тетрациклін, тальк та ін.).
1. Лайт Р.У. Хвороби плеври. М., 1986. 2. Hausher FH, Yarbo JW. Diagnosis and treatment of malignant pleural effusion. Cancer Met Rev 1987; 6 (1): 24-30. 3. Leff A, Hopewell PC, Costello J. Pleural effusion від malignancy. Ann Int Med 1978; 88: 532-7. 4. Sahn SA. Malignant pleural effusion. Clin Chest Med 1985; 6:113-25. 5. Кашикова Х.Ш. Лікарська терапія пухлинних плевритів. Дис. канд. мед. наук. М., 1989. 6. Gravelyn TR та ін. Tetracycline pleurodesis for malignantpleural effusion: a 10 З року retrospective study. Cancer 1987; 59 (11): 1973-7. 7. Kefford RF, Woods RL, Fox R, et al. Внутрішньокавітарний адріамігін, нітроген мізерний і tetracycline в контролі malignant effusions. Med J Austral 1980; 2: 447-8. 8. Zoloznik AJ, Oswald SG, Langin M. Intrapleural tetracycline в malignant pleural effusion: Cancer 1983;51:752-5. 9. Bayly TC, Kisher DL, Sybert A, et al. Tetracycline і quinacrine в контролі malignant pleural effusions. Cancer 1978; 41: 1188-92. 10. Wallach HW. Внутрішньотривалий tetracycline для malignant pleural effusions. Chest 1975; 68: 510-2. 11. Belani CP, Einardson TR, Arikian SR та ін. Cost effectiveness analysis pleurodesis в management of malignant pleural effusion. J Oncol Management 1995; 1 (2): 24.