Пульпа зуба, пульпа, біль, зуб, нерв, дентин
ЗУП 8.2 штатний розклад у ЗУП itcons99.ru.
Під шаром одонтобластів знаходиться шар, збіднений клітинами. Існують дві думки щодо причин виникнення такого шару. Перше - вважає виділення штучним, розглядаючи як похибка при гістологічної обробці. Інша думка заснована на тому, що зона, бідна на клітини, виникає в процесі підвищеного функціонального навантаження.
Найглибше знаходиться зона, багата клітинами, яка містить велику кількість фібробластів, макрофагів, лімфоцитів або плазмоцитів. Вважають, що ця зона є свого роду резервом, з якого відбувається заміщення пошкоджених одонтобластів.
Центральний шар пульпи характеризується наявністю найбільших судин та нервових волокон, а також вираженою мережею колагенових волокон. При вивченні клітинного складу пульпи звертають увагу, насамперед, на одонтобласти, оскільки є специфічними клітинами дентино-пульпарного комплексу. У процесі дентиногенезу одонтобласти формують дентинні канальці, які присутність у канальцях робить дентин чутливим до зовнішнім впливам. Пульпа зберігає здатність до формування дентину протягом усього життя.
Встановлено, що одонтобласти, крім протеїнів та колагену, продукують фосфорин, фосфопротеїн, лужну фосфатазу, які беруть участь у позаклітинній мінералізації. Характерною особливістю одонтобластів є наявність довгого відростка, розташованого в дентинному канальці. При цьому плазматична мембрана відростка одон-тобласта знаходиться у тісному контакті зі стінкою дентинної трубочки. Дентинні відростки проходять через усю товщу дентину і закінчуються біля дентино-емалевої межі. Тривалість їхнього життя відповідає тривалості життя пульпи.
За допомогою радіоактивнихізотопів було встановлено, що амінокислоти, що проникають в одонтобласти, потім потрапляють у матрикс предентину. Ці дані доводять взаємозв'язок структур пульпи та дентину. З інших клітинних елементів слід вказати на фібробласти - найбільш численні клітини пульпи, які виробляють колагенові волокна. Розташовуються вони по всій пульпі, проте найбільша їх кількість виявляється в пододонтобластическом шарі скупчених клітин. Фібробласти мають безліч відростків, за рахунок яких забезпечується зв'язок між клітинами. Ознакою зрілості клітини служить зірчаста форма зовнішньої поверхні, де з'являються колагенові фібрили.
Мезенхімальні клітини також містяться у пульпі. Характерна їх особливість полягає у здатності диференціюватися у попередників одонтобластів – фібробласти, які надалі перетворюються на одонтобласти. З цього випливає, що якщо в процесі травми або патологічного процесу виникає необхідність у нових одонтобластах, вони завжди можуть бути отримані із резерву мезенхімальних клітин.
У пульпі здорового зуба – більше у коронковій і менше у кореневій частинах – можуть зустрічатися також лімфоцити та плазматичні клітини. Присутність імунокомпетентних клітин вказує на наявність антигенного матеріалу, що, ймовірно, виробляється мікрофлорою порожнини рота. Тканинні макрофаги (гістіоцити) мають виражену здатність до фагоцитозу чужорідної речовини в тканинах пульпи.
Гладкі клітини, що грають провідну роль у запальних процесах за участю гістаміну (наприклад, в анафілактичних реакціях), виявляють у пульпі при хронічному запаленні.
Метаболічна активність пульпи вивчається. Було встановлено, що деякі стоматологічні матеріали (евікрол, цинк-оксидевгенол, гідроксидкальцію, срібна амальгама) знижують споживання кисню тканиною пульпи. Ці дані свідчать, що можна цілеспрямовано проводити обмінну активність пульпи.
Основну речовину пульпи описують як аморфну субстанцію, в якій розташовуються волокна та клітини. Це рідка колоїдна система, що важко відокремлюється від сполучної тканини. Головний молекулярний компонент його складають мукополісахариди (кислі мукополісахариди, через виражене зниження рН). В даний час термін мукополісахариди замінюють терміном протеоглікан. Під час активного дентиногенезу у складі протеогліканів переважає хондроїтинсульфат, який, перебуваючи у шарі одонтобластів, бере участь у мінералізації.
При запальних процесах відбувається руйнування основної речовини під впливом протеолітичних ферментів, гіалуронідази і хондроїтинсульфатази лізосомального і бактеріального походження.
Дрібні колагенові волокна забарвлюються сріблом у чорний колір і тому називаються аргірофільними волокнами.
Іннервація пульпи. Пульпа, будучи органом, що сприймає, здатна передавати інформацію від чутливих рецепторів. Незалежно від характеру подразника (холод, тепло, механічне навантаження), всі імпульси перетворюються на больові відчуття. У пульпі розрізняють як м'якотні, і безм'якотні нервові волокна, які проростають у пульпу через верхівковий отвір разом із артеріолами і венулами, відгалужуючись від трійчастого нерва. Встановлено, що із віком кількість нервових волокон значно збільшується. З цієї причини в зубах із несформованою верхівкоюпоказники ЕОД вважаються дуже достовірними.
Існує кілька типів нервових закінчень. Одні волокна, які від субодонтобластического сплетення, закінчуються у шарі, багатому клітинами. Інші - досягають предентину і разом із відростками одонтобластів проникають у дентинні канальці до 100 мкм. Внутрішньоканальцеві (інтратубулярні) нервові закінчення найбільш численні в області пагорбів, де вони присутні в кожному четвертому канальці. В інших ділянках дентину їх значно менше. Поряд з цим вважається встановленим, що одонтобласти не мають властивості збудливої клітини. Це підтверджується тим, що руйнування шару одонтобластів не впливає на чутливість дентину.
Нервові волокна пульпи щодо стійкі до некрозу. Можливо, це є наслідком більшої стійкості нервових волокон до аутолізу.
Чутливість дентину. В основі болючих відчуттів при дії низки подразників (тепло, холод, зондування, потік повітря) лежить рух рідини в дентинних канальцях. Рух рідини в дентинних канальцях перетворюється чутливими рецепторами пульпи на больові. Температурна дія на зуб призводить до швидкого руху рідини в дентинних канальцях, що супроводжується деформацією чутливих нервових закінчень у пульпі, що підлягає.
У дентинних канальцях внаслідок їхнього малого діаметра добре виражений ефект капілярності. Тому видалення вологи з поверхні дентину шляхом висушування струменем повітря або абсорбуючим папірцем, що супроводжується рухом рідини зі швидкістю 2 - 3 мм/с, завжди супроводжується болем.
Прикладом, що підтверджує наявність гідродинамічних сил у дентинних канальцях, може бути феномен зміщення ядер одонтобластів у відростки. Подібне явище, як правило, завершуєтьсясмертю клітин. Гідродинамічна теорія пояснює явище гіперчутливості дентину при його оголенні. Поступове зменшення чутливості пов'язують із відкладенням замісного дентину.
Кровопостачання. Кров надходить у зуб через артеріоли, що проходять через верхівковий або додаткові отвори. Під одонтобластами формується капілярне сплетення, причому капілярний кровотік у коронковій пульпі вдвічі більший, ніж у кореневій, а в ділянці рогів пульпи більше, ніж в інших ділянках.
У пульпі, особливо її кореневої частини, є артеріовенозні анастомози, які частково забезпечують кровотік, минаючи капілярну мережу. Серед тканин ротової порожнини пульпа має найбільш високий об'єм кровотоку, проте він значно нижчий, ніж у внутрішніх органах.
У зв'язку з тим, що пульпа знаходиться в строго обмеженому просторі, фіксованому порожниною зуба, об'єм кровотоку може збільшуватися лише в обмежених межах. Тому збільшення внутрішньопульпарного тиску крові призводить до появи нападів болю, хоча не всі дослідники з цим згодні.
Регенерація. У пульпі, як і в будь-якій сполучній тканині, загоєння починається з активного надходження в осередок ураження макрофагів та подальшої проліферації фібробластів, зростання капілярів та утворення колагену. У цьому важливого значення належить кровопостачання. При значному його порушенні регенерація утруднена чи взагалі неможлива. У зубах з незавершеним формуванням коренева пульпа, що має велику кількість клітинних елементів і рясне кровопостачання, має значно більшу регенераційну здатність.
Під час обговорення регенераційної здатності пульпи підлягають розгляду питання утворення дентину. Насамперед слід вказати навідсутність єдності термінології: вторинний, іррегулярний, репаративний, дентин подразнення, реактивний, захисний, замісний, атиповий та ін.
Відомо, що з боку пульпи протягом усього життя відкладається рівномірний шар дентину, який нагадує первинно сформований дентин. За наявності каріозної порожнини, вогнищ ерозії, клиноподібного дефекту відповідно до вогнища подразнення зуба відбувається більш інтенсивне відкладення дентину, який однаково може бути названий як вторинний, захисний, замісний, дентин роздратування тощо. дентину з первинним обернено пропорційна інтенсивності подразника. Так, при інтенсивному карієсі подібність буде меншою, ніж при повільному процесі. В даному випадку виправданою буде назва іррегулярний, або атиповий дентин.
Що поєднує ці назви і відповідним суті процесу є термін репаративний дентин. Репаративний дентин, порівняно з первинним, містить меншу кількість канальців, вони не мають суворої орієнтації та однакового діаметра. Найбільше відхилення від структури нормального дентин має репаративний дентин, що відкладається при запаленні пульпи.
Фіброз пульпи характеризується заміщенням клітинних елементів пульпи фіброзної сполучної тканини. Іноді фіброз поєднується із відкладенням репаративного дентину.
Петрифікати (кальцифінати) пульпи зустрічаються досить часто і виглядають як окремі утвори або дифузні відкладення. Гістологічно розрізняють два види петрифікатів: високо-і низькоорганізовані. У перших будова характеризується наявністю дентинних канальців суворої орієнтації. Вони дістали назву дентиклі. Низькоорганізовані - не мають дентиннихканальців та шаруватості. Вони зростають за рахунок відкладення мінеральних компонентів на поверхні.
Дифузна кальцифікація найчастіше виявляється на стінках судин кореневої пульпи і спостерігається у старшому віці. Вона захищає клітинні елементи пульпи.
До цього часу не встановлено причинно-наслідковий зв'язок дентиклів та петрифікатів із запаленням пульпи або наявністю болю. Але безперечним є негативна роль цих утворень при інструментальній обробці кореневих каналів.
Вікові зміни супроводжуються насамперед значним відкладенням замісного дентину, що призводить до зменшення об'єму порожнини зуба. Це ускладнює розтин порожнини зуба, заважає доступу до кореневих каналів та їх прохідності. З віком у пульпі зменшується кількість клітин, у тому числі одонтобластів, та збільшується кількість судин та нервів, змінюється стійкість структур пульпи до дії протеолітичних ферментів та гіалуролідази.
Вікові зміни в дентині виражаються збільшенням перитубулярного та склерозованого дентину та появою мертвих шляхів (трактів), під якими визначається група дентинних канальців з відсутніми відростками одонтобластів.