Пупкові та інші грижі черевної стінки
Пупкові грижі
Ембріологія пупкової грижі. До 10 тижня гестаційного терміну середня кишка в нормі повертається в черевну порожнину і черевна стінка закривається. Латеральні стінки тулуба (соматоплевра) загинаються медіально, звужуючи жовтково-кишковий перешийок, внаслідок чого утворюється жовткова протока.
Соматоплевра скорочується навколо жовткової протоки, нагадуючи туге затягування кисета. Ця область, в якій відбувається закриття черевної стінки, є пупок. До нього прикріплюються амніон, тулубна стеблинка, залишки жовткового мішка і алантоіса і пупкові судини.
Область пупка обмежена латерально прямими м'язами, ззаду – парієтальної очеревиною та спереду – шкірою. Фіброзні компоненти пупкового кільця не можуть закритися внаслідок прямої дії м'язів.
У ранньому грудному віці закриття пупка продовжується і навіть посилюється за рахунок процесу облітерації пупкових артерій. Значення пупкових артерій у закритті пупка, мабуть, недооцінюється. У більшості випадків грижі виникають у пупковому кільці в зоні пупкової вени. Чому в деяких дітей розвиваються пупкові грижі залишається невідомим.
Частота. Пупкові грижі за частотою стоять на другому місці серед усіх видів хірургічної патології дитячого віку, зустрічаючись у одного з кожних шістьох дітей. У чорношкірих малюків ця патологія відзначається у 9 разів частіше, ніж у білих.
Єдине порівнянне дослідження, що існує до цього часу, показало, що у чорношкірих дітей у віці до року частота пупкових гриж становить 25%, тоді як у білих — лише 3%. Виникненню пупкових гриж у чорних пацієнтів, мабуть, сприяють рахіт, порушення харчування та недостатній пре- та постнатальний догляд за цими дітьми. Ймовірно виглядає іпояснення, що пов'язує пупкові грижі з більш високим відсотком випадків відсутності пупкової фасції у чорних дітей, порівняно з білими.
Пупкові грижі найчастіше бувають у маловагових дітей. При обстеженні групи білих пацієнтів віком до 3 років серед дітей, які народилися з масою тіла нижче 1500 г, у 75% відзначалися пупкові грижі. Розглядалося також питання про етіологічний зв'язок між пупковою грижею та респіраторним дистрес-синдромом. Частіше, ніж у загальній популяції, пупкові грижі відзначаються у дітей із синдромом Дауна, гіпотиреоїдизмом, мукополісахаридозом та синдромом омфалоцеле-макроглосія.
Природний перебіг пупкових гриж
Однак у половині спостережень групи чорних дітей грижі, які були до 4-річного віку, спонтанно закривалися до 11 років життя. На жаль, у наведених дослідженнях не вказуються розміри фасціального дефекту, а тому важко оцінити значення цього (фактора у спонтанному закритті гриж. У класичному дослідженні при аналізі 314 спостережень за чорними дітьми протягом 6 років показано, що у 96% пацієнтів при грижах з діаметром внутрішнього фасціального кільця у віці до 3 місяців менше 0,5 см відзначалося спонтанне лікування.
З іншого боку, жодна з гриж із внутрішнім діаметром більше 1,5 см не закрилася самостійно за весь час спостереження. З інших повідомлень також випливає, що малоймовірне самовилікування пупкових гриж з розмірами фасціального дефекту більше 1,5 см. Якщо ж спонтанне закриття настає, воно має відбутися до 3-4 років.
Показання до оперативного лікування
Абсолютними показаннями до хірургічного втручання при пупковій грижі є: утиск, странгуляція та евісцерація. З цих ускладнень частіше виникає утиск, але саме з цих ускладнень, саме по собівоно трапляється досить рідко. Частота утиску, за даними літератури, становить приблизно 1:1500 гриж.
У той самий час у одній із робіт із аналізом 590 спостережень частота ускладнень (будь-якого однієї з них) становила 5,1%. До утиску більш схильні грижі з діаметром дефекту менше 1,5 см. Странгуляція при пупкових грижах виникає також дуже рідко.
При ущемленій пупковій грижі відзначаються болі в ділянці пупка та болючість при пальпації. Седатація хворого іноді сприяє ліквідації утиску. Якщо грижу вдалося «розщемити», операція має бути здійснена найближчим часом. Якщо ж утиск не усувається, роблять екстрене втручання.
Відносні показання до хірургічного лікування пупкової грижі включають: персистування грижі після 4 років і великі хоботоподібні грижі у грудних дітей.
Ми дотримуємося нині таких показань до операції при пупкових грижах: 1. За відсутності симптоматики та фасціального дефекту менше 1 см в діаметрі операція проводиться, якщо грижа не закрилася до 6 років.
2. При фасціальному дефекті більше 1 см операція рекомендується у віці 3-4 років.
3. У дітей з великим фасціальним дефектом і хоботоподібним грижовим випинанням операцію рекомендується проводити у віці 1-2 років.
Відомий ризик утиску є у дорослих пацієнтів з пупковою грижею. У дорослих описано 102 випадки ущемленої пупкової грижі, при цьому середня тривалість перебування хворих у стаціонарі була 9 днів, а середня летальність – 6%.
Техніка операції
Описано багато методів хірургічного лікування пупкових гриж. Мабуть, найбільші розбіжності у думках є щодо методу обробки грижового мішка. Ми віддаємо перевагу розрізу шкіри в областінижньоумбілікальної шкірної складки. Мішок висікаємо до фасції. Фасцію потім вшиваємо зазвичай у поперечному напрямку, і пупок зсередини фіксуємо до фасції, що підлягає (рис. 45-1).
У поглиблення пупка кладеться кулька, а зверху давить (Elastoplast), щоб попередити утворення гематоми або сірки.
Альтернативний варіант втручання передбачає такий же нижній розріз, але грижовий мішок відокремлюють від м'яких тканин у місці його прикріплення до пупка і занурюють (повертають) у черевну порожнину. Фасцію над зануреним мішком ушивають у поперечному напрямку. При цьому «закритому» методі грижовий мішок не січуть.
Операція при пупковій грижі зазвичай проводиться амбулаторно. Дитину спостерігають після операції протягом тижня, після чого знімають пов'язку. Залежно від віку дитини через 1-3 тижні після операції дозволяють звичайний активний спосіб життя. В Університетському Медичному Центрі Вандербілта ми спостерігали 182 пацієнти з пупковими грижами з 1988 по 1990 рік. Оперовано 133 дитини. Після операції в одному випадку виникли судоми та ще в одному – ранова інфекція. В однієї дитини відзначався рецидив грижі. Летальних результатів був.
Епігастральна грижа
Епігастральні грижі виникають дома дефектів у зоні апоневрозу по середній лінії (біла лінія) над пупком. У дітей ці грижі зустрічаються часто, зазвичай вони невеликі, при цьому через фасціальний дефект пролабують часточки передочеревинного жиру.
Клінічні прояви полягають у болях і болючості при пальпації або просто в наявності невеликого пухлиноподібного утворення, що пальпується, невправляемого, розташованого під шкірою по ходу або поруч із середньою лінією в епігастральній ділянці. Іноді ці грижі можуть бути множинними. Епігастральні грижі,розташовані безпосередньо над пупком, відносяться до супраумбілікальних і часто поєднуються з пупковими грижами.
Біла лінія є сплетенням сухожильних волокон, що йдуть від кожного шару латеральних м'язів черевної стінки і з'єднуються по середній лінії з волокнами протилежної сторони. Це перехрещення волокон по середній лінії може бути у вигляді єдиної лінії або у вигляді потрійного перехрещення. Крім того, дрібні сухожильні волокна, що виходять з грудинно-реберної частини діафрагми, спускаються вертикально безпосередньо від реберного краю до середини відстані між мечоподібним відростком і пупком, де вони згинаються медіально, щоб з'єднатися з волокнами черевної стінки.
Виникнення епігастральних гриж пояснюється впливом напруги, кашлю або розтягуванням живота, що призводить до розриву тонких сухожильних волокон по середній лінії, що особливо часто виникає в місці входження діафрагмальних волокон у середньоепігастральну зону. В результаті розриву зазвичай виникає дефект у поперечному напрямку – ромбоподібний чи овальний за формою. Альтернативне пояснення етіології передбачає наявність вродженого фасциального дефекту чи його виникнення у місці прободения фасції кровоносними судинами.
Такі грижі підлягають оперативному лікуванню навіть за відсутності гострих симптомів, оскільки вони схильні до поступового збільшення. Більш важко вирішувати питання про операцію у дорослих пацієнтів, особливо опасистих або страждають на хронічний кашель. У літературі є повідомлення про випадки, коли у дорослих пацієнтів відзначалося випинання в епігастральну грижу органів черевної порожнини (шлунка, тонкої кишки, жовчного міхура).
Операція провадиться амбулаторно. Необхідно позначити на шкірі місце грижі до введення дитини в наркоз, оскількидефект буває надзвичайно важко знайти, коли хворий релаксовано. Безпосередньо над пухлиноподібною освітою або дефектом роблять невеликий поперечний розріз. Гострим шляхом виділяють краї дефекту. Ущемлені шматочки жиру січуть після прошивання судин, що живлять. Фасцію ретельно ушивають поперечно окремими тонкими швами, що не розсмоктуються.
Результати хірургічного лікування дітей відмінні. Рецидивів, за нашими даними, практично немає.