Радіоізотопні методидіагностики раку передміхурової залози
Ізотопні методи у діагностиці раку передміхурової залози.
I. Введення.
Рак простати (РП) залишається одним із найпоширеніших новоутворень у чоловіків після 50 років.
Слід зазначити, що у більшості випадків РП — пухлини, що повільно ростуть, які знаходять тільки на аутопсії, і які ніяк себе не проявляли клінічно за життя, і не були безпосередньою причиною смерті. З іншого боку, у деяких випадках РП може поводитися дуже агресивно, швидко прогресувати, метастазуючи в м'які тканини та кістки. Найчастіше РП метастазує в тазові лімфовузли, що оточують передміхурову залозу м'які тканини та органи (парапростатична клітковина, насіннєві бульбашки, сечовий міхур) та кістки скелета (кістки таза, хребет, ребра). РП знаходиться на другому місці через смерть від онкологічних захворювань у чоловіків, поступаючись тільки раку легень.
В даний час прийнято скринінг РП (рання діагностика у практично здорових чоловіків) за допомогою простатоспецифічного антигену ПСА та пальцевого ректального дослідження. Мета скринінгу - виявлення РП на ранній стадії, що виліковується. Сучасні методики багатоточкової біопсії простати дозволяють виявити дуже маленькі і навіть фактичні безпечні для здоров'я (клінічно не значущі) пухлини. Однак, на жаль, як і раніше, немає достатньо чітких критеріїв, що дозволяють визначити майбутню поведінку виявленої пухлини, її прогноз з точки зору впливу на тривалість життя хворого. Хоча різні системи критеріїв пропонуються і використовуються, жодна з них не є досконалою.
Одна із систем таких критеріїв, що використовується найчастіше – Gleason grade system, заснована на оцінці морфологічних характеристик пухлини. Оцінка ступеня злоякісностіпухлини за шкалою Gleason здійснюється за даними гістологічного дослідження тканини передміхурової залози (матеріали отримані при біопсії або в результаті операції з видалення передміхурової залози) і має прогностичне значення. Пацієнти з низьким балом по Gleason, не більше 4?, мають низький ступінь злоякісності пухлини і дуже хороший прогноз, в той час як пухлини у пацієнтів з 8? балами є високо злоякісними та агресивними, зазвичай швидко прогресують, метастазують і призводять до смертельного результату.
ІІ. Виявлення метастазів раку передміхурової залози в кістках скелета та радіоізотопне сканування.
У пацієнтів з діагностованим раком простати, що мають низький ПСА (ng/mL) та низький бал за шкалою Gleason, рідко виявляються кісткові метастази.
Однак, при початковому обстеженні пацієнтів з високим балом злоякісності по Gleason, або високим ПСА (10ngm), а також з високим рівнем лужної фосфатази або з больовим синдромом ризик кісткових метастазів досить високий. Для визначення наявності метастазів (розповсюджень пухлини) у кістках, необхіднорадіоізотопне сканування скелета. Для цієї процедури використовується Methylene diphosphonate - органічний аналог пірофосфату, що містить P - C - P зв'язок - з'єднаний з радіоактивним ізотопом технеція (Technetium 99 m), який служить так званою радіоактивною міткою. Після внутрішньовенного введення, ця речовина депонується на поверхні кістки за допомогою процесу хемісорбції, приєднуючись до кристалів гідроксиаппатитів у кістки та кальцієвих кристалів у мітохондріях. Підвищене захоплення радіоактивної мітки в кісткових метастазах відбувається за рахунок підвищеного припливу крові до метастазів, збільшення швидкості формування остеоїдів (клітин кісткової тканини) тапідвищеної їхньої мінералізації. Сформовані кристали гідроксиапатитів мають менший розмір ніж зрілі кристали, тому мають велику сукупну площу поверхні для прикріплення радіомітки. Приблизно через 3 години після внутрішньовенного введення 30 мКі Tc 99 m MDP, коли радіоактивний ізотоп зафіксувався в кістковій тканині, пацієнт укладається на діагностичний стіл і за допомогою гамма-камери фіксується інформація про розподіл радіоактивної мітки в кістковій тканині. Комп'ютер обробляє цю інформацію та формує зображення людського скелета. Так відбувається радіоізотопне сканування кісткового скелета з метою пошуків метастазів РП. Якоїсь спеціальної підготовки до цієї процедури не потрібно. До речі, доза радіації, одержувана пацієнтом при даному дослідженні, абсолютно безпечна і не перевищує таку при комп'ютерно-томографічному дослідженні грудної клітки.
Сцинтиграфія або радіоізотопне сканування скелета на 50% чутливіше рентгенографії для пошуку кісткових метастазів. Це пояснюється тим, що для того, щоб метастатичний осередок був видно на рентгенограмі, кістка в цьому осередку повинна втратити близько 50% неорганічного складу. Проте специфічність сцинтиграфії лімітована. Кісткові переломи, дегенеративні зміни та багато інших доброякісних змін кісткової структури можуть давати при сцинтиграфії хибнопозитивні результати. Тим не менш, можливість дослідження всього скелета протягом однієї процедури робить сканування процедурою першого вибору під час пошуку кісткових метастазів у пацієнтів з РП.
Які ж інтерпретуються радіоізотопні дослідження кісткового скелета?
В інтерпретації сцинтиграфії велике значення має розподіл та локалізація вогнищ. За наявності метастатичного ураження скелета, осередку.накопичення зазвичай множинні (приблизно 90% випадків). Близько 80% всіх метастатичних ушкоджень розташовано в аксіальному скелеті (кістки черепа, хребет, ребра, кістки тазу). У пацієнтів з діагностованим онкологічним захворюванням вогнища, виявлені в центральному скелеті (хребет, ребра, кістки тазу) у 60% є метастатичними. У той час як вогнища, виявлені в апендикулярному скелеті (кістки рук і ніг) або черепі будуть метастазами лише у 40% випадків. Поодиноке пошкодження ребра виявляється метастазом у 10% випадків. Оцінюючи вогнищ у хребті велике значення має розташування ушкоджень. Вогнища, що виходять за межі хребця, як правило, є остеофітами. Захоплення мітки на поверхні суглоба практично завжди є доброякісними змінами. Захоплення мітки в тілі хребця та відростках хребців зазвичай є метастатичним ушкодженням.
Важливо відрізняти так званий Flare phenomenon - збільшення інтенсивності захоплення радіомітки і числа вогнищ після лікування, що відображає бажаний результат лікування - загоєння метастатіческіх пошкоджень. Пацієнти у своїй, зазвичай, немає симптомів, й у області захоплення на рентгенограмі визначаються склеротичні осередки. » Flare phenomenon» зазвичай визначається від 2-х тижнів до 3-х місяців після терапії, і практично ніколи після 6 місяців. Збільшення числа та інтенсивності вогнищ захоплення на сцинтиграмі після 6 місяців, що пройшли від моменту останнього курсу лікування, як правило, говорить про прогрес хвороби.Тому має сенс робити контрольну сцинтиграфію не раніше 3 місяців після завершення лікування.
Існує ще одне поняття в кістковій сцинтиграфії - "Superscan". Цим терміном називається сцинтиграфічна картинкаскелета у пацієнтів з генералізованими кістковими метастазами і є відносно рівномірною дифузною інтенсивною локалізацією радіомітки в центральному скелеті при повній відсутності активності в нирках і м'яких тканинах.
Сцинтиграфія скелета є одним із досліджень вибору при рецидиві раку простати після радикальних методів лікування (радикальна простатектомія, променева терапія), що визначається підвищенням ПСА.
ІІІ. Виявлення метастатичних осередків РП у м'яких тканинах.
Дана діагностична задача у пацієнтів з рецидивом РП часто буває досить складна. Комп'ютерна томографія та МРТ мають досить лімітовану чутливість для пошуку метастазів у лімфатичних вузлах.
Позитронно-емісійна сцинтиграфія (ПЕТ), можливо, зможе відігравати роль у пошуку метастатичних вогнищ у таких пацієнтів. ПЕТ - радіоізотопне дослідження, що проводиться за допомогою короткоживучих ізотопів, при радіоактивному розпаді яких виділяються позитрони. Позитрон проходить у тканині дуже невелика відстань (близько 2мм) і потім піддається анігіляції з випромінюванням двох гамма променів з однаковою енергією (511 keV), спрямованих під кутом 180 градусів. Дія ПЕТ камери ґрунтується на визначенні цих протилежно спрямованих гамма-променів. Однією з найчастіше використовуваних радіометок у ПЕТ дослідженнях є ФДГ (Ф18 флюородеоксиглюкоза), яка, як і звичайна глюкоза, накопичується в тканинах з підвищеною метаболічною активністю. Однак, за наявними на даний час даними, чутливість ФДГ ПЕТ для визначення метастазів РП невелика і становить різні джерела від 18 до 65%. Більш високу метаболічну активність і відповідно виявлення на ФДГ ПЕТ дослідженні мають пухлини з високим балом за шкалоюзлоякісності Gleason та високим рівнем ПСА. Можливо, ФДГ ПЕТ можна використовувати при оцінці ефективності лікування, порівнюючи метаболічну активність та розмір метаболічно активного вогнища до та після лікування.ФДГ ПЕТ не показаний для первинної діагностики РП через його, як правило, низьку метаболічну активність, неспецифічність тесту для диференціальної діагностики доброякісних захворювань простати. Чутливість ФДГ ПЕТ для діагностики кісткових метастазів становить близько 50%. На відміну від сцинтиграфії скелета, ПЕТ має більшу чутливість у виявленні остеолітичних метастазів, і менш чутливий щодо склеротичних.
C11- acetateandC11- choline вивчаються як альтернативні ПЕТ мітки для обстеження пацієнтів з РП. Але даних за широке впровадження таких обстежень поки що недостатньо. Крім того, короткий час напіврозпаду потребує циклотрону в тій же установі, де проводиться обстеження. Тоді як ФДГ для ПЕТ може транспортуватися від місця продукції мітки до місця обстеження пацієнта.
IV. Діагностика рецидивів РП після радикальних методів лікування ранньої стадії захворювання.
Для цієї мети в останні роки використовується методProstaScint(111 In- CapromabPendetide) ( CYT>). ProstaScint це IgG 1 мишачі моноклональні антитіла ( Mab 7 E 11- C 5.3) до глікопротеїну, званому простатичний специфічний мембранний антиген ( PSMA ). 111 In хелятором GYK - DTPA з формуванням иммуноконьюгата 111 In Capromab pendetide ( CYT - ProstaScint ).
Показання для Prostascint сцинтиграфії:
1) Передопераційне обстеження новодіагностованої пухлини з середньою і високою ймовірністю метастазування (PSA & gt; 40 ng / mL , бал по Gleason не менше 7 (при PSA & gt; 20 ng / mL ), висока Т стадія ( T 2 or T 3), або комбінація кількох критеріїв.
Виявлення метастазів у таких пацієнтів буде протипоказанням до радикального лікування та показанням до паліативного лікування. Висічення лімфатичних вузлів таза, хоча і є найбільш точним методом виявлення метастазів у цих пацієнтів все ж таки дає хибнонегативні результати в 12% випадків. Крім того, пацієнти можуть мати метастази у лімфатичних вузлах черевної порожнини за відсутності метастазів у лімфатичних вузлах тазу ("skip" metastases). КТ та МРТ, на жаль, мають дуже низьку чутливість у виявленні метастатичних вогнищ у цих пацієнтів (4 – 45%). Чутливість сканування з ProstaScint у групі середнього та високого ризику становить 62%, специфічність – 72%.
2) Рецидив пухлини простати у пацієнтів після простатектомії/радіаційної терапії, підозрюваний на підставі підвищення ПСА. Виявлення рецидиву дозволяє своєчасно та правильно спланувати найбільш ефективне лікування.
В останні роки радіоізотопні методи дослідження зайняли гідне місце у діагностиці та визначенні стадії РП. Їх застосування дозволяє здійснювати лікування у суворій відповідності до поширеності пухлинного процесу (стадією захворювання), що дає найкращий результат при мінімальних побічних ефектах та ускладненнях.
«Андрос» - урологія, онкоурологія, гінекологія
197136, м. Санкт-Петербург вул. Леніна, буд. 34
+7 (812) 235-14-87 +7 (812) 235-69-88 +7 (812) 235-67-88