Радіологічне дослідження черепа та хребта
Звичайна рентгенографія черепа та хребта становить невід'ємну частину докладного обстеження у випадках патології травматичного, спондилогенного та неопластичного характеру, але має досить обмежене значення при інших захворюваннях. Методика щодо проста, і отримані дані можуть бути інтерпретовані більшістю загальнопрактикуючих радіологів. Обсяг цього видання не дозволяє проілюструвати такі поширені порушення, як переломи, кісткова ерозія, внутрішньочерепні кальцифікати, передчасне закриття або розбіжність швів, зміни конфігурації черепа.
Більш важливе значення в неврології та нейрохірургії мають шість спеціальних радіологічних методів, які в даний час уможливлюють візуалізацію більшості відділів головного та спинного мозку, а також їх судин.
Комп'ютерна томографія (КТ) У ході цієї радіологічної процедури проводять комп'ютерну обробку показників абсорбції більш ніж 30 тис.2-4 мм рентгенівських променів мозком, СМР та черепом. Внаслідок цього здійснюється візуалізація шлуночків, субарахноїдального простору та основних цистернальних щілин та борозен у деяких горизонтальних площинах (рис.341-1. а -д). КТ проводять у багатьох медичних центрах, де цей метод замінив собою звичайне рентгенологічне обстеження та більшість інших контрастних методів, таких як пневмоенцефалографія та артеріографія. КТ дозволяє диференціювати епідуральні, субдуральні та внутрішньомозкові крововиливи, зміни з боку шлуночкової системи з об'ємними процесами, а також виявляє пухлини, абсцеси, гранульоми [при проведенні КТ після внутрішньовенного введення меглуміну діатризоату (ренографії) або інших контрастних речовин], зони інфаркту, гідроцефалію та атрофіюмозку. Простота цієї неінвазивної процедури, мінімальний ризик для хворих з великими ураженнями, низька доза рентгенівського опромінення воістину революціонізували діагностичну неврологію та нейрохірургію.
ЯМР-томографія. Сучасне застосування ядерного магнітного резонансу (ЯМР) дозволяє візуалізувати ураження мозку, які не виявляються при КТ (рис. 341-2, 341-3, 341-4). Метод ЯМР-томографії неінвазивний і не тягне за собою вплив іонізуючої радіації. Дане дослідження забезпечує можливість розмежування тканин без контрастного посилення, і оскільки кісткова тканина не дає інтерференції, метод особливо зручний для візуалізації базальних структур мозку, перш за все в задній черепній ямці. Метод ЯМР вже значно розширив діагностичні можливості нейрорадіології, а у перспективі ЯМР-спектроскопія має стати способом визначення метаболітів у мозку. Висока роздільна здатність ЯМР-томографії у розмежуванні білої та сірої речовини обумовлює її широке застосування з метою встановлення локалізації уражень у білому речовини, наприклад внаслідок демієлінізації. Метод використовується також для візуалізації спинного мозку, причому як на сагітальних, так і на поперечних зрізах.
Ангіографія.Цей метод удосконалювався протягом останніх 30 років до тих пір, поки не став відносно безпечним і виключно цінним для діагностики артеріальних оклюзій, аневризм та судинних мальформацій, пухлин, абсцесів та внутрішньочерепних крововиливів. Нр після відкриття КТ та ЯМР-томографії він став використовуватися набагато рідше. Після місцевої анестезії здійснюють черезшкірне введення голки або канюлі в просвіт плечової або стегнової артерії; можливе введення катетера, проведення через аорту з канюляцією магістральних артерій у сфері шиї.Введення контрастної речовини дозволяє візуалізувати дугу аорти, початкові ділянки каротидної та вертебральної систем кровопостачання, перебіг судин через ділянку шиї в порожнину черепа та при відповідних показаннях, артерії спинного мозку. В оптимальних умовах можливо чітко показати церебральні артерії з діаметром просвіту до 0,1мм, а також дрібні вени аналогічного діаметру, судинні аномалії (ангіоми, аневризми), оклюзовані артерії, уповільнення швидкості кровотоку у зв'язку з підвищенням внутрішньочерепного тиску при об'ємних процесах мозкової оболонки та вен, усунення судин об'ємним процесом або неможливість заповнення інтракраніальних судин при смерті мозку. Дигітальна субтракційна венозна ангіографія, при якій контрастна речовина вводиться в плечову вену під тиском, розглядають як альтернативний або додатковий метод, особливо при необхідності первинного дослідження діаметра просвіту великих екстракраніальних артерій.
Пневмоенцефалографія та вентрикулографія.Введення повітря в субарахноїдальний простір під час люмбальної пункції, що виконується в положенні хворого сидячи, дає можливість детальної візуалізації розмірів і розташування шлуночків, субарахноїдального простору (вилежачого спинального і церебрального) між шлуночками та оболонками мозку. Однак у цей час цей метод використовують рідко. Замість повітряної мієлографії з метою виявлення порожнин усередині спинного мозку (сирингомієлія) зараз переважно застосовують контрастування із введенням метризаміду.
Мал.341-1. Комп'ютерні томограми за різних захворювань. Лобові частки розташовані вище; права півкуля знаходиться ліворуч від читача. а - абсцес лівогопівкулі мозочка, що розвинувся як ускладнення інфекції соскоподібного синуса. На знімку з контрастним посиленням видно типове кільцеподібне контрастування; б - злоякісна астроцитома з інфільтративним проростанням у мозолисте тіло та біла речовина обох лобових часток. Видно зона набряку навколо пухлини в лобових частках; в - масивні двосторонні інфаркти мозку: у басейні правої задньої мозкової артерії та басейні лівої середньої мозкової артерії; г - внутрішньомозкова гематома в лівій тім'яній частці. Кров у зоні крововиливу виявляється без введення контрастної речовини; д - атрофія кори головного мозку при хворобі Альцгеймера.
Мал.341-2. Розсіяний склероз, діагностований при ЯМР-томографії. У білій речовині видно множинні осередки патологічно подовженого часу релаксації Т1 та Т2. При Т1 (а) бляшки мають знижену густину. При Т2 (б і в) у бляшках виявляють посилення інтенсивності сигналу. Атрофія мозку помірного ступеня вираженості найпомітніша на рис. в, де найяскравіший сигнал дає спинномозкова рідина. Хоча частота, локалізація та розподіл таких змін у великої кількості хворих на розсіяний склероз дозволяє вважати, що ці вогнища патологічної релаксації відповідають бляшкам, наявних патологоанатомічних підтверджень недостатньо. а - дослідження з відновлення інверсії (IR): TR (час повторення) - 1500, Т1 (час інверсії) - 450, ТЕ (час луни) - 20; б - дослідження по спин-еху (SE): TR = 2000, ТЕ = 60; в - як і у випадку б, але ТЕ = 120.
Мал.341-3. Оклюзія правої внутрішньої сонної артерії, що призвела до розвитку інфаркту в правій тім'яно-скроневій ділянці.
При дослідженні з відновленням інверсії (IR) з часом релаксації Т1, часом повторення 1500 мс та часомінверсії 450 мс (а) виявляються області подовження Т1 (темні) у зонах інфаркту; видно також малі ділянки зі збільшеним часом релаксації в задньофронтальних тім'яних та скроневих областях променистого вінця з двох сторін. За часу релаксації Т2 (б і в) виявляються змінені зони, що також характеризуються подовженими показниками Т2 (яскраві сигнали); пізніше луна (ТІ""120 мс) виявляє деяку гетерогенність сигналу, але він має невизначений характер, тоді як області більш тривалих Т2 (найяскравіші зони) відповідають інфаркту або набряку. (Послідовності спинового луна: TR=2000, ТЕ =60 у разі б і 120 у випадків.)
Вентрикулографія, що здійснювалася за допомогою введення повітря або контрастного препарату безпосередньо в бічні шлуночки, також має головним чином історичне значення. КТ та ЯМР-томографія практично замінили як пневмоенцефалографію, так і вентрикулографію.
Мієлографія та вентрикулографія з іофенділатом (пантопаком). Введення 5-15 мл іофендилату під час люмбальної пункції з подальшою зміною положення пацієнта на похилому столі дає можливість повністю візуалізувати спинальний субарахноїдальний простір і частково задню черепну ямку.
Мал.341-4. Артеріовенозна мальформація (АВМ).
Тромбоз АВМ із залученням правої задньої субталамічної та верхньої мезенцефалічної областей. Темні зони всередині АВМ при дослідженні IR, ймовірно, є осередками патологічних змін у мозку і швидше характеризуються подовженням Т1, ніж дефектом заповнення (flowvoid effects), у порівнянні з басейном середніх мозкових артерій. Яскраві зони для дослідження IR характеризуються укороченням Т1 і подовженням показників Т2; таке поєднання спостерігається при підгострих або хронічнихкрововиливах, деяких жирових ураженнях і метастазах меланоми (вгорі: дослідження IR-TR = 1500, ТЕ = 45; внизу: дослідження SE-TR = 2000, ТЕ = 60).
Ця процедура, як і люмбальна пункція, практично безпечна, тому що після закінчення дослідження іофенділат видаляють через пункційну голку. Цей метод дозволяє точно діагностувати грижі міжхребцевих дисків на поперековому та шийному рівнях, пухлини спинного мозку. Іноді вдаються до внутрішньошлуночкового введення іофендилату для візуалізації III та IV шлуночків мозку, а також сильвієвого водопроводу при пухлинах задньої черепної ямки. В даний час широко застосовують водорозчинні самоабсорбуючі контрастні речовини (метризамід). Метризамід, що вводиться у СМР при люмбальній пункції, забезпечує додаткову перевагу при дослідженні субарахноїдального простору на томограмах комп'ютерних тіла. КТ тіла з використанням або без метризаміду дозволяє чітко візуалізувати хребетний канал і спинний мозок. При цьому виявляються пухлини, грижі дисків та інші патологічні процеси, що супроводжуються здавленням або усуненням хребетного каналу та корінців спинного мозку, а також деструкцією хребців. Остання визначається і кісткових рентгенограмах.
Радіоактивні ізотопи. При діагностиці пухлин, об'ємних процесів запального генезу, вірусних енцефалітів та деяких судинних уражень, наприклад, інфарктів у зонах суміжного кровопостачання мозку, виявлення яких іншими способами утруднено, іноді застосовують радіоактивні ізотопи, наприклад технецій (сканування мозку). Оскільки цей метод є простим та неінвазивним, єдиним обмеженням до його застосування є висока вартість. Чим більше страждає при патологічному процесі гематоенцефалічний бар'єр, тимчіткіше визначається область ураження під час використання даних методик. З метою виявлення усунення серединних структур мозку об'ємним процесом може застосовуватися ультразвук.