Рак підшлункової залози - симптоми та діагностика.
Рак підшлункової залози становить близько 2% всіх пухлин. Розрізняють рак БСД, рак голівки, тіла, хвоста підшлункової залози.
Злоякісні пухлини підшлункової залози – карцинома, аденокарцинома, саркома, карциносаркома – розвиваються з незрілої епітеліальної тканини. Первинний рак підшлункової залози спостерігається у 0,1% від усіх хворих, які спрямовуються для стаціонарного лікування. Найчастіше рак підшлункової залози спостерігається у віці 50 - 60 років, хоча в окремих випадках він буває і в ранньому дитячому та юнацькому віці. На рак підшлункової залози частіше хворіють чоловіки. Співвідношення чоловіків та жінок становить 2:1. Найчастіше зустрічається рак головки (70%), рідше – рак тіла та хвоста (30%).
Макроскопічно рак підшлункової залози має вигляд бугристого вузла, який може поширюватися дифузно, на різній протязі або інфільтрує залозу, уражаючи судини та викликаючи некроз паренхіми. Некротизовані ділянки можуть розріджуватися, утворюючи схожість на псевдокист. Нерідко навіть під час операції важко диференціювати таку форму раку підшлункової залози від хронічного псевдотуморозного панкреатиту. Останній має більш тривалий анамнез захворювання. Тільки біопсія, та й то не завжди, дозволяє виявити пухлинні клітини, що визначають правильний діагноз. Мікроскопічно розрізняють раки з епітелію проток, паренхіми залози та острівцевого епітелію. Найчастіше зустрічаються скирри, рідше - аденокарциноми, слизові, плоскоклітинні раки.
Заслуговують на певну оцінку види поширення пухлини за межі залози і характер метастазування. Розрізняють безпосереднє поширення та проростання пухлиною всієї підшлункової залози та сусідніх органів зі стисненнямостанніх (загальна жовчна протока, дванадцятипала кишка); гематогенне метастазування, зокрема по воротній вені з подальшим її тромбозом; поширення елементів пухлини периневрально (з розвитком больового синдрому) та метастазування по лімфатичних шляхах з ураженням та збільшенням лімфатичних вузлів у воротах печінки, парааортальних та інших вузлів.
Перше місце метастазування раку підшлункової залози займає печінку, потім йдуть лімфатичні вузли черевної порожнини різної локалізації.
Рак тіла та хвоста залози зазвичай не дає жовтяниці, рідше діагностується, не супроводжується порушеннями з боку функції печінки, протікає відносно благополучніше, хоча прогностично несприятливо.
У раку підшлункової залози немає патогномонічних ознак, найчастіше йдеться про правильність клінічної оцінки поєднань цих ознак. Клініка раку підшлункової залози визначається цілою низкою причин. Найважливіші з них - це величина та локалізація пухлини, ступінь здавлення пухлиною прилеглих органів та анатомічних утворень, що передує стан хворого.
Іншими параметрами у формуванні хвороби є характер пухлинного росту, наявність або відсутність жовтяниці, ступінь розвитку інтоксикації, характер зміни зовнішньої та внутрішньої секреції, особливості метастазування. У 80% випадків рак підшлункової залози супроводжується жовтяницею. Набагато рідше зустрічається безжовтянична форма захворювання, що зазвичай має місце при локалізації пухлини в ділянці тіла та хвоста залози.
Ранніми ознаками раку підшлункової залози, що не мають специфічності, повинні бути названі занепад сил, швидка стомлюваність, зниження працездатності, схуднення (за місяць до 10 кг), відраза до їжі, відсутність апетиту,«безпричинний» рідкий стілець, тупі неприємні відчуття по всьому животу, що іррадіюють у ділянку нирок, шлунковий дискомфорт. Поява жовтяниці нерідко викликає у лікаря думку про хворобу Боткіна, у зв'язку з чим хворий може опинитися на ліжку інфекційного відділення. Консультація хірурга часто виявляє другу, на жаль, пізню ознаку захворювання — збільшений, іноді до великих розмірів, жовчний міхур, який у поєднанні з жовтяницею (синдром Курвуазьє) змушує подумати про рак підшлункової залози.
При локалізації раку в тілі та хвості залози клінічні симптоми захворювання ще менш виражені. Оцінюють симптом пульсації черевної аорти, аналогічний симптому Воскресенського при гострому панкреатиті (передача пульсації аорти через пухлину тіла підшлункової залози), виділяють форму Шоффара - Леріша, коли пухлина тіла та хвоста залози проявляється слабкістю, кахексією та опоясом.
Є форми захворювання, які діагностують вже на запущених стадіях. У цих випадках клінічну картину формує не пухлина залози, а її метастази в різні органи, наприклад в плевру (болі в грудях), печінку (жовтяниця), в лімфатичні вузли очеревини (перитоніт, абсцес), в зону ворітної вени (асцит), у шлунок (кровотеча), у хребет (попереково-крижові болі, що симулюють радикуліт).
Рак підшлункової залози може супроводжуватися розвитком у хворого множинних периферичних тромбофлебітів, і тоді діагноз захворювання становить труднощі.
Діагностика
Оцінивши можливі клінічні ознаки захворювання, клініцист може використовувати деякі лабораторні дані, і навіть дані сучасних діагностичних методик.
Підвищення температури тіла до субфебрильних цифр може спостерігатися разом із першимисимптомами хвороби, проте лихоманка може бути через розпад пухлини.
При дослідженні крові відзначається збільшення ШОЕ, у пізніших стадіях виявляється анемія, що не досягає, втім, високих цифр, як при раку шлунка. Для раку БСД характерний, навпаки, швидкий розвиток анемії, часта поява в калі прихованої крові та поява крові в вмісті дуоденального. Лейкоцитоз, що виявляється при раку підшлункової залози, як правило, пов'язаний не тільки з самою пухлиною, але і з появою метастазів, жовтяниці і вторинної інфекції в системі жовчних проток внаслідок холестазу.
При дуоденальному зондуванні хворих вдається виявити дві суттєві ознаки захворювання: обтураційний тип панкреатичної секреції зі зниженням обсягу або навіть відсутністю панкреатичних ферментів та наявність атипових, ракових клітин при цитологічному дослідженні дуоденального вмісту.
Якщо через здавлення пухлиною головної панкреатичної протоки утруднюється виділення секрету, ферменти підшлункової залози виявляються в крові, сечі, калі. Досить стійким біохімічним ознакою є нормальні показники вмісту амінотрансфераз, на відміну гепатиту, у якому вони значно підвищені.
Рентгенологічні дослідження при раку підшлункової залози виявляють, як правило, непрямі ознаки змін сусідніх із залозою органів. Правильна діагностика становить близько 40 %.
При рентгенографії шлунка виявляють зміщення останнього вперед і вліво, наявність злоякісної перебудови рельєфу слизової оболонки, іноді дефект наповнення, особливо при компресії та горизонтальному положенні хворого. При раку головки підшлункової залози може спостерігатись деформація шлунка зі стенозом антрального відділу. ПриДуоденографії виявляється в одних випадках розширення підкови дванадцятипалої кишки, зміщення її вгору і вправо, в інших - звуження просвіту та деформація дванадцятипалої кишки. При іригоскопії можна виявити усунення поперечної ободової кишки донизу. Холангіографія виявляє звуження (здавлення, деформацію) дистального відділу загальної жовчної протоки і навіть зміну напряму гепатікохоледоху внаслідок тиску на нього ззовні.
Ознаками раку підшлункової залози, за даними ультразвукового ехосканування, є виявлення щільного гомогенного утворення з нерівним контуром і невеликою кількістю внутрішніх ехосигналів, підвищений рівень ехосигналів, розширення головної панкреатичної протоки, згасання ехосигналів за деякими пухлинами, рівний.
Комп'ютерна томографія виявляє змінену щільність тканини підшлункової залози. При цьому максимальна щільність не відрізняється від щільності незміненої тканини, а мінімальна - нижче за неї. Найбільш важливою є деформація залози, нерівні, нечіткі контури патологічного вогнища, втрата диференціації парапанкреатичної жирової клітковини. Непрямими ознаками є розширення жовчних проток.
При ангіографії гілок черевного ствола можна виявити злоякісний тип васкуляризації області пухлини з наявністю ампутацій дрібних судин та ділянок безсудинної зони.
Сканування підшлункової залози дає можливість виявити наявність дефекту накопичення радіоактивної речовини в зоні пухлини.
Рентгенологічні ознаки раку тіла та хвоста залози зводяться до появи дефекту накопичення по малій кривизні шлунка та виявлення дефекту округлої форми на задній стінці шлунка при профільній рентгенографії. При антеградній ендоскопічнійпанкреатографії можна виявити ампутацію вивідної протоки на тому чи іншому рівні
Підсумовуючи дані, отримані щодо клінічної картини і в результаті застосування різних діагностичних методик, можна скласти перелік клініко-діагностичних ознак раку підшлункової залози, яка може допомогти практичному хірургу.
Розвиток діагностичних методик дозволить продовжити цей перелік, але з тим виявлення у хворого навіть частини перелічених ознак може допомогти лікаря у встановленні правильного діагнозу.